Причины недоношенности ребенка. Особенности диагностики и развития недоношенных детей

Обычно беременность длится 38-42 недели. Детей, родившихся на этом сроке, называют доношенными, а роды - своевременными, или срочными. Однако около 25% родов начинаются раньше положенного срока (до 38 недель гестации).

Таких детишек считают недоношенными, а роды - преждевременными.

За время беременности, которая у человека длится 9 месяцев (видимо, мудрая Природа не зря установила именно такой срок!), малыш успевает настолько сформироваться и развиться, что появляется на свет готовым к физиологически автономной жизни.

По сравнению с доношенными детьми исходный жизненный потенциал в момент рождения у недоношенных детишек гораздо ниже и потому период новорожденное (с момента рождения до 28 суток) у них протекает гораздо труднее. Таким малышам приходится сначала как бы «завершить» внутриутробное развитие, его системы и органы должны достичь уровня, соответствующего нормальному сроку родов.

Чтобы «доразвитие» шло нормально, недоношенным детишкам требуется какое-то время пребывать в условиях, сходных с теми, в которых плод рос в материнском чреве, поэтому всех младенцев сразу после родов помещают в оборудованные отделения интенсивной терапии роддомов и детских медицинских центров, где уход за ними осуществляют опытные неонатологи (педиатры, занимающиеся патологиями новорожденных), врачи и медсестры.

Недоношенный ребенок требует особых условий выхаживания и постоянного наблюдения со стороны врачей, от которых зависит его жизнь.

Рожденный в срок ребенок с малым весом отличается от недоношенного тем, что внутренние органы последнего недоразвиты. Ему потребуется еще два месяца, чтобы все его органы и системы достигли функциональной зрелости. Он еще долго будет отставать в весе и росте от детей, рожденных в срок. Ребенок, рожденный ранее 35-й недели, весит менее 2 кг.

Какой он, недоношенный ребенок?

Появление на свет малыша раньше ожидаемого срока всегда сопровождается переживаниями и тревогой родителей. И это вполне понятно - и для них, и для врачей начинается серьезная борьба за жизнь новорожденного.

Физиологические изменения массы тела после рождения

Практически все новорожденные с момента рождения начинают терять массу тела: доношенные дети примерно на 5-6%, а недоношенные - до 12-14% от массы тела при рождении. Это нормальное, физиологически оправданное явление.

У недоношенного малыша период потери первоначальной массы длится около 4-7 дней, причем «скорость» ее убывания (интенсивность) неодинакова: сначала она растет, затем в течение 2 или 3 суток бывает максимальной, а потом происходит ее постепенное снижение.

Потеря массы объясняется в основном недостаточным питанием недоношенного малыша в первые дни жизни, а также большими потерями жидкости через легкие и кожу. Восстановление же зависит от того, был ли в момент родов плод здоровым или у него наблюдались какие-либо нарушения.

У здорового недоношенного малыша скорость восстановления первоначальной массы зависит от степени недоношенности и тем выше, чем меньшая масса была у ребенка при рождении. Но если малыш развивался внутриутробно с нарушением созревания, то скорость восстановления трудно прогнозировать.

Как Только исходная (при рождении) масса тела набрана, организм недоношенного младенца переходит к следующему этапу: ему нужно приспособиться к внеутробной жизни, и он начинает изо всех сил расти и набирать массу.

Внешний вид

Внешний вид такого ребенка очень характерен. Кожа красноватого цвета, тело сохраняет волосяной покров, каким покрыт плод в утробе матери. Через очень тонкую кожу просвечивают крупные кровеносные сосуды.

Недоношенный новорожденный значительно отличается от доношенного по внешним признакам, которые находятся в прямой зависимости от времени внутриутробного развития малыша. Чем оно меньше, тем сильнее выражены эти признаки.

В первую очередь бросается в глаза непропорциональное телосложение: относительно большие голова и туловище, короткие ноги и шея, низкое расположение пупка. Это объясняется тем, что темп роста конечностей усиливается во второй половине беременности.

У многих детей не совсем обычные черты лица - лоб крутой и высокий, непривычно выпуклые глаза (эти особенности с возрастом детей могут исчезать), иногда может наблюдаться косоглазие.
Грудная клетка и брюшные мышцы недоношенного малыша мягкие. Дыхание поверхностное, его ритм нестабилен. Ребра расположены перпендикулярно грудине. Маленький животик то и дело втягивается и вытягивается. При выдохе западают ребра и грудина. Соски и околососковые кружки грудных желез выражены слабо.

Кости чрезмерно мягкие, гибкие (в них пока еще мало кальция).

Ногти тонкие и часто могут не доходить до края ногтевого ложа; при значительной степени недоношенности наблюдается недоразвитие ногтей.

У мальчиков яички часто не опущены, и мошонка не имеет такого неровного складчатого вида, как у доношенного ребенка; нередко встречаются увеличение размеров мошонки (водянка яичка) и пахово-мошоночные грыжи.

Когда малыш плачет, то в области пупочного кольца появляется набухание мышц.

Важная особенность кожного покрова недоношенных малышей - интенсивное развитие лануго - пушковых волос - не только на плечах и спине, как у доношенного ребенка, но также на щеках и ягодицах.

Кожа сухая и тонкая. Несмотря на сниженную эластичность, ее можно считать нежной. Выглядит морщинистой, поскольку легко образует складки. В норме у кожи красный или ярко-розовый цвет, но очень часто она имеет желтушный или синеватый оттенок. Подкожный жировой слой слабо развит, либо почти совсем отсутствует.

Чтобы правильно оценить соответствие зрелости ребенка сроку его внутриутробного развития (гестационному возрасту), кроме морфологических признаков учитывают и состояние его нейромышечной системы.

Тонус мышц недоношенного малыша заметно снижен, поэтому в покое (в положении лежа на спине) его ручки и ножки «вялые», только чуть-чуть согнуты в суставах и разведены в стороны.

Чем больше срок внутриутробной жизни ребенка, тем лучше сгибаются его ножки в коленном и тазобедренном суставах.

Глубоко недоношенный ребенок в нормальной позе лежит просто с вытянутыми руками и ногами.

Грудина - продолговатая плоская кость, которая располагается в середине груди человека и соединяется с ребрами с помощью хрящей, образуя грудную клетку.

Состояние систем и органов

У недоношенных детей часто фиксируются нарушения сразу по нескольким параметрам, например по состоянию мышечного тонуса и врожденных рефлексов, по цвету кожи, частоте сердечных сокращений, частоте дыхания и др. В этом нет ничего удивительного, так как в организме даже взрослого человека все органы и физиологические системы работают в тесной взаимосвязи. Нарушения в работе одной из них вызывают изменения в функционировании всего организма. Поэтому было бы неразумно ожидать, что у недоношенного малыша какие-то органы или физиологические системы будут работать «идеально».

Отметим, что недоношенных новорожденных без нарушений в деятельности нервной системы практически нет. Различия могут быть только в степени патологии. Наиболее часто наблюдаемыми нарушениями, вызванными незрелостью центральной нервной системы (ЦНС), являются отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, а также медленный рост жевательных мышц. Поэтому на первых порах таких малышей кормят через зонд, постепенно переводя их на грудное вскармливание или на кормление из бутылочки или ложки. Недоношенные малыши обычно плохо глотают пищу - долго держат ее во рту, будто бы припоминая, что с ней делать дальше.

Такие огорчительные для родителей признаки недоношенности хорошо заметны примерно до шести месяцев. Затем, если родители провели тщательную поддерживающую терапию, «опаздывающие» малыши уже к 1-1,5 годам становятся практически неотличимыми от рожденных в срок сверстников. Но в тяжелых запущенных случаях некоторые детки до двух-трех лет едят только жидкую пищу Как правило, они отстают в развитии от своих «доношенных» сверстников и по другим параметрам - позже начинают гулить, переворачиваться, вставать на ножки, брать игрушку.

Нарушение терморегуляции - обычное явление для недоношенных детей, возникающее из-за незрелости организма в целом и определенных нервных регуляторных центров в частности. Это приводит к тому, что организм малыша в начальный период жизни еще достаточно плохо самостоятельно поддерживает нормальную температуру тела. Без специальных внешних условий такой малыш может быстро погибнуть от перегрева или переохлаждения.

Врожденные рефлексы у недоношенных детей, как правило, слишком слабо проявляются или даже отсутствуют. Естественно, что и условные рефлексы у таких малышей будут вырабатываться гораздо позже, чем у доношенных.

В первые дни и недели жизни двигательная активность недоношенного новорожденного ограничена: сонливость или выраженная вялость следуют за изредка возникающими спонтанными движениями.

Дыхательная система

Легкие у малыша развиваются постепенно, готовясь к первому вдоху сразу после рождения. Внутри мамы они еще в полной мере не функционируют.

Если ребенок рождается до этого срока, то количество созревшего сурфактанта столь мало, что его не хватает для самостоятельной работы легких. Дыхание малыша становится затрудненным, он синеет, задыхается. Поэтому первое, что необходимо такому ребенку, - аппарат искусственной вентиляции легких. К сожалению, большие дозы кислорода могут «обжечь» легкие малыша. Такой «ожог» приводит к спазму бронхов, к гипервыработке слизи (бронхолегочной дисплазии).

Но малыш жив! Из двух зол, как говорится...

Родителям таких деток надо помнить, что бронхи малыша после такого «ожога» надолго сохраняют уязвимость и предрасположенность к спазму - даже при обычной простуде может наступить кратковременная остановка дыхания. Поэтому вы должны предупредить участкового врача о том, что ребенок был на аппаратном дыхании. Современная фармацевтика предлагает достаточно средств для профилактики и быстрого снятия легочных спазмов.

Сердечно-сосудистая система

После рождения у малыша происходит перестройка системы кровоооращения - кровоток прекращает свой ход через плаценту, сердце становится четырехкамерным (у плода оно трехкамерное), большой и малый круги кровообращения включаются в работу; сердечно-сосудистая система малыша начинает свою внеутробную жизнь. У ребенка, рожденного раньше срока, такая перестройка происходит гораздо медленнее.

Сердце малыша относительно большое - около 0,8% от массы тела (у взрослых 0,4-0,5%); форма его близка к шарообразной.

Объем сердца ребенка относительно объема его грудной клетки гораздо больше, чем у взрослого человека. В дальнейшем, до подросткового возраста, сердце будет перемещаться и поворачиваться в грудной клетке; масса его начнет возрастать; форма и устройство тоже претерпят изменения.

Сердечная мышца (миокард) недоношенного младенца отличается слишком тонкими мышечными волокнами и недостаточным развитием соединительной ткани.

Пульс слабый, но частый - от 90 до 160 ударов в минуту; при плаче и состояниях беспокойства, тревоги и дискомфорта может достигать 200 ударов в минуту и более.

У недоношенных новорожденных велика вероятность появления шумов в сердце. Они могут возникать по разным причинам: либо в результате преждевременной перестройки физиологии сердечнососудистой системы, чрезмерной нагрузки на нее, либо из-за иных нарушений разной тяжести. Сердечные шумы требуют подробного обследования.

Все без исключения анализы и процедуры должны быть согласованы с наблюдающим малыша кардиологом. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы очень коварны и могут «маскироваться>, то есть не проявляться никакими заметными для родителей симптомами.

Родителям недоношенного ребенка необходимо регулярно контролировать состояние его крови: эритроциты, гемоглобин, гематокрит.

Организм недоношенного малыша всеми силами борется за сохранение жизни, поэтому у ребенка лучше всего проходит кровоснабжение мозга и печени, а его ручки, ножки и т.д. обеспечиваются кровью гораздо меньше. По мере дозревания и дальнейшего развития малыша кровоснабжение всех органов и тканей постепенно повышается.

Стенки сосудов мозга недоношенного малыша обладают повышенной проницаемостью, вследствие чего возможны не только нарушения мозгового кровообращения, но и локальные кровоизлияния.

Пищеварительная система

Функциональная зрелость отдельных органов и всей пищеварительной системы в целом очень сильно зависит от степени недоношенности новорожденного. При этом ее работа во многом связана с состоянием и деятельностью других систем организма.

К примеру, незрелость ЦНС ребенка приводит к существенной «неготовности» ее нервных центров «руководить» регуляцией пищеварения и сосательно-глотательных рефлексов. Поэтому несмотря на то, что в состав пищеварительных соков могут входить все необходимые ферменты для переваривания материнского молока, их активность может быть весьма низкой.

Хотя выработка слюны производится уже в первые кормления, слюнные железы развиты слабо, объем слюны невелик. Поэтому в, пищеварении недоношенного младенца роль слюны весьма незначительна.

Пищевод у недоношенных детей короткий. Его сократительная функция может практически отсутствовать, либо быть слабо развитой.

Желудок у недоношенного новорожденного округлый и маленький - от 10 до 30 мл. Разные отделы желудка недостаточно развиты. Выработка желудочного сока и его ферментативная активность снижена. Перистальтика выражена слабо, а моторная деятельность отличается слишком низким ритмом. Все это является причиной обильного срыгивания пищи.

Поджелудочная железа у недоношенных детей функционирует, хотя ферментов в клетках ее тканей находится очень мало.

Печень плода и новорожденного - один из главнейших органов его жизнеобеспечения.

Масса печени при рождении может составлять до 4,4% от массы тела ребенка. У недоношенного ребенка особенно активно проявляются иммунная и кроветворная функции печени; менее зрелыми являются функции «связывания» билирубина (при распаде плодного гемоглобина) и антитоксическая (защитная). Созревание всех остальных функций происходит постепенно с ростом и развитием всего организма малыша.

Общая длина кишечника может составлять 3,3-3,6 м. Обычно у таких малышей мышечная и эластическая ткани в кишечника сформированы недостаточно.

Для новорожденных в первую очередь необходимо полноценное правильное питание, соответствующее степени его недоношенности. Именно оно способно поддержать благоприятное течение всех обменных процессов, «оздоровить» микрофлору кишечника и тем самым создать условия для успешного развития ребенка.

Достаточное и разумно сбалансированное питание, как правило, способствует повышению жизненных сил недоношенного малыша, улучшает состояние его крови, иммунной, костной и других систем. Тем самым обеспечивается постепенный рост и развитие всего его организма.

Выделительная система

У недоношенных детей органы выделительной системы также являются функционально незрелыми.

Почки - основной орган выделительной системы. Они начинают формироваться с третьей недели развития плода и переходят к нормальному функционированию уже на девятой неделе. Установлено, что в первые несколько дней жизни у недоношенных детей почки работают интенсивнее, чем у доношенных. При этом они выводят из организма больший объем жидкости. Отмечается ряд особенностей почек у недоношенных детей: низкая концентрационная способность, малый уровень фильтрации, пониженная фильтрация фосфатов и др. Моча - слабоконцентрированная, а частота мочеиспускания выше, чем у доношенных детей (вследствие высокой скорости обменных процессов в организме).

Костная система и суставы

Одним из тяжелых последствий неправильного ухода за малышом при незрелости его костно-мышечной системы может быть вывих тазобедренных суставов. Консультация ортопеда обязательна для всех новорожденных детей, __но для маловесных недоношенных крох она особенно актуальна.

Особенности иммунной системы

У новорожденных работает в основном врожденный и пассивный приобретенный иммунитет (ребенок частично защищен лишь от тех инфекций, с которыми сталкивалась мама во время беременности).
Недоношенному ребенку в этой ситуации приходится особенно трудно. Самое опасное для него время - это первые 20 дней жизни, когда сопротивляемость инфекциям очень ограниченна.

Уход

Акушерская помощь недоношенным детям - сложное искусство, сопряженное с большим риском. Принимают такого ребенка в подогретые стерильные пеленки, прикрывая одеяльцем. Затем переносят на согретый пеленальный столик, под лучи электрического рефлектора. Ножки малыша (а при очень малом весе -и головку) обертывают ватой. После этого кроху помещают в отдельную, специально оборудованную детскую палату.

Детей с очень низким весом укладывают в кувезы - емкости с автоматической подачей кислорода и поддержанием оптимальной температуры и влажности. Простейшие из них выглядят как ванночка с двойными стенками, открытая сверху. Между стенками циркулирует горячая вода (50-60 °С).

Сроки пребывания в кувезе определяются индивидуально и зависят от массы и общего состояния ребенка. В среднем это от 2-4 до 8-14 дней.

Температура воздуха в палате для недоношенных малышей должна быть достаточно высокой: 22-24 °С, а в кроватке малыша еще выше: 26-30 "С. Для контроля рядом с малышом (поверх одеяльца) кладут термометр.

Поскольку иммунитет недоношенных деток очень слаб, особое внимание в отделении, где они находятся, уделяется профилактике и предупреждению инфекционных заболеваний. Тщательная стерилизация белья, личная гигиена персонала (работа в масках, перчатках и др.) и матери - все это должно соблюдаться неукоснительно.

Недоношенный малыш очень нуждается в ощущении «мама рядом». Во многих роддомах сейчас практикуется «метод кенгуру» - малыша на несколько минут кладут на мамин живот, а затем опять помещают в кувез. При регулярной процедуре общения у малыша улучшаются дыхание и пульс.

За недоношенным ребенком требуется особый уход, так как:

• пушковые волосы препятствуют нормальному потоотделению, поэтому необходимо поддерживать постоянную влажность воздуха;
• воздух должен быть насыщен кислородом, потому что емкость легких недостаточна;
• необходимо поддерживать постоянную температуру воздуха (36° С), так как отсутствует саморегуляция температуры тела;
• мышечная система недоразвита (вялые мышцы);
• стенки кровеносных сосудов слабые, в крови недостаточно красных клеток, к тому же плохое свертывание крови;
• низкая сопротивляемость к инфекционным заболеваниям;
• незрелая нервная система. Для развития головного мозга требуется стимуляция органов чувств. Несмотря на недоношенность, они у него уже заложены. В частности, ребенок реагирует на звуки. Поэтому очень важно относиться к нему как к доношенному ребенку, проявляя при этом повышенное внимание. Чтобы сгладить разрыв между днем рождения и днем выписки ребенка, необходим как можно более ранний контакт ребенка с родителями. Отцу желательно приходить в роддом к ребенку каждый день, а также матери - после выписки.

Недоношенный ребенок находится на искусственном вскармливании с первого дня рождения. Однако его желудок имеет слишком маленькую емкость, от 5 до 6 см3, сосательный и глотательный рефлексы еще слабо развиты. Поэтому его кормят молочными смесями через зонд, проходящий в желудок через носовое отверстие. Кроме этого ребенку вводят глюкозу через головную вену. Когда рефлексы достигают необходимого уровня развития, его переводят на вскармливание материнским молоком через соску. Мать дома сцеживает молоко и приносит его в роддом. Материнское молоко жизненно необходимо недоношенному ребенку. К тому же оно помогает устанавливать своеобразную эмоциональную связь между матерью и ребенком. Если у матери, нет молока, его доставляют из лактария (учреждение, собирающее и консервирующее женское молоко для вскармливания новорожденных).

Как только это становится возможным, ребенка переводят из инкубатора для сильно недоношенных детей в более простое устройство - кувез. Родителям передают ребенка, набравшего вес не менее 2,5 кг.

Большинство недоношенных новорожденных, которые были рождены на сроке от 26 недель и менее, нуждаются в специальном уходе. С целью избежания развития таких тяжелых послеродовых осложнений, как тугоухость, слабоумие и иные, сразу после рождения ребенка помещают в отделение реанимации новорожденных, где он находится в специальном инкубаторе. Инкубатор представляет собой пластиковый бокс из полимерной пластмассы, в котором поддерживается постоянная, наиболее приемлемая для младенца температура воздуха (22-25 °С). Постоянство температуры окружающей среды способствует сохранению жидкости, кроме того, инкубаторы препятствуют проникновению инфекционных агентов к ребенку с абсолютно неокрепшей иммунной системой.

Помимо особого температурного режима, дети, рожденные раньше срока, нуждаются в специальном питании, так как пищеварительная система не созрела, а сосательный и глотательный рефлексы не развились. С этой целью осуществляется чреззондное или внутривенное питание ребенка вплоть до момента развития основных рефлексов новорожденного. Иногда (при сроке рождения ребенка от 28 до 35 недель) можно кормить ребенка через зонд, но грудным молоком, что значительно ускорит рост и развитие малыша, а также предохранит его от инфекционных заболеваний.

Поддержание температурного режима в домашних условиях достигается путем регулярного (каждые 2-3 ч) проветривания детской комнаты, где температура воздуха должна быть не ниже 22 °С. Рядом с ребенком (в его кроватке) температура воздуха должна быть не ниже 28 °С, что достигается путем обкладывая ребенка грелками, наполненными водой (температура воды 60-65 °С), особенно в зимнее время года. Грелки кладут в ногах и по бокам от ребенка, а для регулярного контроля температуры можно положить в кроватку термометр. Грелки необходимо обернуть мягкой на ощупь тканью и положить на расстояние ладони от ребенка. Смену грелок необходимо проводить через каждые 2 часа, по очереди. Личико ребенка ни в коем случае нельзя закрывать одеялом, оно всегда должно быть открыто. Также категорически запрещается подкладывать грелки под ребенка (во избежание ожогов) и класть их сверху, так как это значительно затрудняет дыхание и мешает экскурсиям грудной клетки.

Купание недоношенных детей

В том случае, если ребенок родился с массой тела менее 2 кг, необходимо отказаться от купания хотя бы на полторы недели. Спустя 10-12 дней после рождения ребенка начинают купать в кипяченой воде (температура воды около 38 °С).

Особенности ухода за недоношенным ребенком на дому

Необходимо сократить число контактов ребенка с посторонними людьми, так как при частых посещениях ребенок может заразиться инфекционным заболеванием или ОРВИ, что отрицательно скажется на состоянии его здоровья. Желательно не отдавать недоношенного новорожденного в ясли в течение первого года жизни и воздержаться от прогулок, особенно в зимнее время, до трехмесячного возраста.

Ребенок, рожденный раньше срока, нуждается в более частом кормлении, так как его организм должен расти в несколько раз быстрее, чтобы догнать своих сверстников. Интервал между кормлениями не должен быть более 4 ч, так как в противном случае может развиться обезвоживание организма. Кормить ребенка нужно минимум 8-10 раз в сутки, медленно, контролируя, чтобы он не срыгивал (так как в том случае, если ребенок часто и обильно срыгивает, ему трудно будет набрать необходимую массу тела). Недоношенные дети нуждаются в большем количестве сна, чем дети, рожденные в срок. Ребенок должен спать не на мягком, а на жестком матрасе в положении на спине, так как при положении на животе может наступить внезапная смерть во сне из-за затруднения дыхания.

В домашних условиях уход ребенку обеспечивается в сильно нагретой комнате (25 -30 °С) в зависимости от указаний врача, при влажности 60%. Влажность необходима для того, чтобы слизистые оболочки ребенка не пересыхали и для облегчения дыхания. Необходимая влажность достигается путем развешивания в комнате мокрых полотенец и пеленок. Помогут и специально расставленные на полу в углах комнаты ведра, тазы и большие кастрюли с водой. Испаряясь из них, вода будет в достаточной мере увлажнять воздух.

Теплой кроватку для ребенка в домашних условиях можно сделать, положив сверху и снизу малыша перинки и теплые одеяла, а по бокам и в ногах - грелки с горячей водой. Заверните их в несколько пеленок или большой кусок фланели. Это необходимо для того, чтобы не обжечь малыша. Можно сделать грелки из герметично закрытых бутылок с водой. Температура воды должна быть 50 °С. Воду необходимо менять каждый час круглые сутки, чтобы она не успевала остыть. Бутылки следует также обмотать фланелью и следить, чтобы пробки были плотно закрыты. В противном случае можно ошпарить ребенка. Не следует ставить кроватку ребенка вблизи окна или открывать его, когда малыш находится в комнате. В случае, если в помещении поддерживается необходимая температура и влажность, можно обойтись без грелок и бутылок.

Раньше недоношенных младенцев сразу после рождения, обтерев теплым маслом, окутывали несколькими полосами ваты. В вату заворачивали и каждую конечность малыша во избежание теплопотери. В случае необходимости загрязненную вату можно было сменить, не раскрывая младенца полностью. К анусу и мочеиспускательному каналу прикладывает отдельную полосу ваты, чтобы ее было легко менять. Сверху на ребенка надевали рубашечку и шерстяную кофточку. Головку также обертывают ватой и сверху надевали шерстяной чепчик с подкладкой из хлопчатобумажной ткани. Иногда надевали 2 чепчика, причем нижний - хлопчатобумажный, а не шерстяной, так как шерсть раздражает кожу.

Как правило, при наборе малышом массы в 2000 г вас выпишут домой. Об этом обязательно сообщат в детскую поликлинику для срочного патронажа. Участковый врач и медицинская сестра возьмут малыша под свой контроль и обучат вас уходу за ним.

Недоношенных детей необходимо оберегать от болевых раздражителей, в том числе от инъекций лекарственных препаратов и забора крови - эти процедуры должны быть строго обоснованы.

Для поддержки температуры тела недоношенного ребенка дома можно использовать обычные грелки с температурой воды 60-65 °С. Обернув их пеленками или полотенцами, обложите ими малыша по бокам и у ног, но не вплотную к его телу - расстояние между грелками и телом ребенка должно быть 7-8 см. Сверху накройте малыша одеялом.

Грелки необходимо менять примерно каждые 1,5-2 часа, поддерживая температуру под одеялом в пределах 26-30 "С

Когда вы пеленаете малыша, предварительно прогладьте пеленки, чтобы они согрелись. В комнате следует поддерживать температуру воздуха на уровне 22-24 °С.
При признаках перегрева (частом дыхании, повышении температуры, покраснении кожи) нужно вынуть малыша из кроватки, распеленать, напоить водой или грудным молоком. Можно искупать кроху в ванне в течение 5-7 минут при температуре 37°С.

При охлаждении ребенка (холодной, бледной, даже синеватой коже; вялости) лучше всего согревать его своим телом, Голенького кроху прижимайте к груди, поворачивая разными боками. Говорите ему что-нибудь хорошее. Можно согревать малыша и в ванне при температуре воды 38-39 °С в течение 5-7 минут. Затем запеленайте его в теплые пеленки, положите в кроватку и обложите грелками.

О строгом режиме кормления недоношенных детей говорить не приходится - их нужно кормить столько раз, сколько они того пожелают. Всем прекрасно известно, что лучше всего кормить недоношенных детей молоком мамы. Молоко преждевременно родившей женщины отличается повышенным содержанием белка и сниженным содержанием жира. А это как раз то, что нужно недоношенному малышу: его организм пока что не справляется с полным расщеплением и всасыванием пищевых жиров, зато ему требуется много «строительного материала» - белка. Но если у мамы молока недостаточно, питание вам назначит врач.

Ежедневный туалет недоношенного малыша, в том числе и купание , сильно отличается от туалета и купания доношенного ребенка. Достаточно проводить регулярные протирания и подмывания. Малюток с массой тела при рождении 1500 г и более следует начинать купать через 7-10 дней. Во время купания тщательно оберегайте малыша от охлаждения. Постепенно туалетные процедуры становятся такими же, как и у обычных (доношенных) детей.

К прогулкам недоношенных детишек приучают постепенно.

Зимой прогулки целесообразно начинать, если температура воздуха не ниже минус 8 °С и если масса малыша не меньше 3000 г. Продолжительность прогулки вначале составляет 10-15 минут.

Если во время прогулки ребенок начинает вести себя беспокойно, надо тут же возвращаться домой и выяснить причину. Чаще всего малыш оказывается перегретым.

Медицинский инкубатор (кувез)

Инкубатор - это аппарат, в котором содержатся недоношенные младенцы или дети с низким весом до тех пор, пока они достаточно не подрастут и не наберут вес, чтобы жить с родителями и нормально питаться от груди или бутылочки.

Аппарат имеет вид большой прозрачной коробки из плексигласа, позволяет поддерживать температуру младенца и осуществлять за ним наблюдение. Подогрев воздуха производится в зависимости от потребности новорожденного (в основном температура составляет 30 °С), воздух также увлажняется. Температура младенца измеряется при помощи термического катетера, прикрепленного к его коже.

Если ребенок был рожден недоношенным, он помещается в инкубатор, так как сильно подвержен инфекциям. Его дыхание и пищеварение, так же как и регуляция температуры, еще не могут нормально функционировать. Этим объясняется необходимость принудительного снабжения кислородом, кормления через капельницу, а также применения светолечения (направлять на ребенка синий свет для разрушения билирубина, провоцирующего болезнь Боткина у новорожденного).

Кормление в роддоме

Малышей с первоначальной массой около 1500 г первое время чаще всего приходится кормить из бутылочки или даже через зонд. Детей с массой меньше 1 кг кормят только через зонд.

Те малыши, у которых первоначальная масса 2 кг и больше, обычно хорошо берут материнскую грудь, активно сосут и даже высасывают необходимое количество молока.

Советы для мам:

• как можно раньше начинайте сцеживать молоко, даже если ваш малыш еще не берет грудь. Сцеживайтесь каждые 2-3 часа, желательно даже ночью. Однако специально просыпаться для этого не стоит - вы должны отдыхать и набираться сил;
• если не удается сцедить достаточно молока руками, то постарайтесь подобрать удобный молокоотсос;
• молоко, которое вы сцедили, можно заморозить, чтобы воспользоваться им позже. На бутылочке укажите дату сцеживания.

Массаж и гимнастика для недоношенных детей

Природа заботится о своих детях: она подарила новорожденным огромные потенциальные возможности восстановления поврежденных или задержанных в своем развитии органов и систем. А если вы вдобавок станете стимулировать природные возможности различными развивающими и укрепляющими занятиями, то, несомненно, добьетесь хороших результатов.

Основные требования к массажу и гимнастике

Методика проведения занятий массажем и гимнастикой с недоношенными младенцами проводится с учетом их физиологических особенностей. Лучше, чтобы массаж вашему малышу проводил специалист. Если такой возможности нет, можете обучиться массажным приемам и проводить его самостоятельно, но на начальном этапе обязательно под контролем врача!

Итак, придерживайтесь следующих правил:

• по возможности исключите в комнате для занятий громкую музыку, разговоры посторонних людей и другие отвлекающие моменты;
• сосредоточьте все внимание на ребенке, спокойно беседуя с ним и поощряя правильное выполнение упражнений улыбкой и ласковыми словами;
• продолжительность первых занятий должна составлять не более 5-6 минут, при этом выполняют только дыхательные и простейшие рефлекторные упражнения, чередуя их. Каждое упражнение повторяют 3-4раза;
• занятия начинайте с выполнения дыхательных упражнений (см. ниже), повторяя их несколько раз в течение всей процедуры;
• постепенно (по мере освоения ребенком этих упражнений) вводите поглаживания;
• занятия гимнастикой с детьми, имеющими при рождении массу тела 1700 г и более, проводите с полутора месяцев, а менее 1700 г на месяц позже. Упражнения в этот период в основном состоят из пассивных движений (т.е. их выполняет не сам ребенок, а родитель, сгибая и разгибая конечности малыша);
• каждое гимнастическое упражнение предваряйте массажем соответствующего участка тела;
• на первых занятиях не раздевайте ребенка полностью. При выполнении упражнений для мышц рук нижнюю половину тела малыша прикройте пеленкой, и не снимайте распашонку, проводя гимнастику для ног; если заметите, что ваш малыш быстро устает или охлаждается, проводите комплекс упражнений в два этапа (например, два дыхательных упражнения в начале и в конце и одно рефлекторное между ними; при следующем бодрствовании крохи проведите другие упражнения из комплекса);
• начинайте занятия не раньше чем через 45-60 минут после кормления, а лучше - за полчаса до него; перед ночным сном - думаем, вы согласитесь - массаж и гимнастика просто не рекомендуются: тут бы убаюкать, а не взбадривать!
• чтобы действительно помочь крохе преодолеть отставание в физическом развитии, занимайтесь не просто ежедневно, а повторяйте весь комплекс упражнений 2-3раза в день по 5-6 минут, а в некоторых случаях и чаще (до 4-6 раз).

Наблюдение за недоношенным ребенком

Помните: никто не виноват в том, что ваш малыш родился раньше срока. Ни вы, ни ваши близкие. Поэтому было бы в корне неправильно упрекать друг друга в каких-либо недоработках. Имейте в виду - прошлого уже нет. С этой минуты существуете только вы, семья и ваш ребенок. Ему особенно нужна ваша любовь и помощь. Не поддавайтесь унынию, страхам и сомнениям, верьте в себя и в своего ребенка, тщательно выполняйте предписания врача и внимательно наблюдайте за своим малышом. Помочь ему сейчас могут только ваши любовь и терпение!

Поэтому начинайте общение с ребенком с самого его рождения. Обычно врачи ограничивают посещения, так как недоношенный ребенок нуждается в покое и сне, но вы можете наблюдать за ним через стеклянную стену палаты. Понаблюдайте за мимикой новорожденного. Как только врач разрешит вам, пеленайте и кормите малыша, наденьте на него носочки для сохранения тепла (если они великоваты, прикрепите их пластырем). Даже самые маленькие и слабые малыши видят и слышат гораздо больше, чем мы себе представляем. Они реагируют на звук голоса, интонацию, прикосновение, даже если никак внешне этого не проявляют. Каким бы странным вам это ни казалось, разговаривайте с ребенком (вы это уже делали во время беременности), пойте ему или давайте послушать музыку, поглаживайте его ручки и ножки. До 3-5 недель ребенок может быть внешне безучастным к подобному общению, но не пугайтесь - он просто накапливает впечатления и еще слишком слаб, чтобы активно реагировать физически. Положите рядом с малышом красивую яркую погремушку. Это поможет ему быстрее начать различать цвета, высоту и тембр звука. Яркие впечатления стимулируют активное психоэмоциональное развитие ребенка.

Не стоит, приходя к ребенку, злоупотреблять декоративной косметикой и духами, тем более курить.

При первых же ответных реакциях малыша на ваше общение с ним (оживление, визуальный контакт, улыбка) дайте словами и прикосновениями ему почувствовать, что вам это приятно и вы его любите. Нелишним было бы вести дневник о поведении ребенка (дневник раннего развития). Он интересен и полезен не только в качестве семейной реликвии, по и для того, чтобы заранее познакомить с малышом других членов семьи, подготовить их к особенностям его развития. Более того, этот дневник дает возможность специалистам помочь вам и ребенку, если впоследствии у него возникнут какие-либо сложности со здоровьем или адаптацией. Можно делать фото- и видеозаписи малыша (без вспышки!). Имейте в виду, что процесс развития всегда индивидуален. Прежде чем интересоваться, нормально ли развит ваш ребенок, сопоставьте с этим его состояние здоровья и особенности характера. Для кого-то норма читать в 3 года, кому-то проще быстро бегать и высоко прыгать, а про третьих родители говорят: «Лишь бы был здоров!». И пусть он учится слабовато, зато добр и покладист. Правду говорят, что лишенных таланта детей не бывает. Поэтому наблюдайте за способностями вашего ребенка, открывайте его (и только его!) таланты и развивайте их.

Основные признаки и особенности развития недоношенных детей

Если ребенок родился на сроке беременности от 28 до 37 недель, он считается недоношенным. Как правило, масса тела при этом составляет от 1 до 2,5 кг, а рост - от 34 до 45 см. Однако главным признаком недоношенности является именно срок рождения ребенка, так как дети, родившиеся в срок, также могут иметь маленькую массу тела (например, дети, рожденные из двойни, или при наличии какого-либо внутриутробного заболевания, курении, алкоголизме беременной женщины и пр.) - в этом случае говорят о задержке внутриутробного развития, а не о недоношенности.

Основными признаками недоношенности считаются:

1. плохое развитие подкожной жировой клетчатки (она практически отсутствует как вследствие пониженного питания ребенка, так и вследствие недоразвития);
2. коэффициент отношения массы тела ребенка к его росту снижен до 30-50, в то время как норма составляет 60-80;
3. нарушение пропорциональности тела: ноги, как правило, короткие, а условная линия, делящая тело ребенка пополам, располагается выше пупка (при норме - на уровне пупка);
4. хрящи ушных раковин недостаточно развиты, из-за чего ушки легко заворачиваются и плотно прижаты к головке;
5. у девочек малые половые губы не полностью закрывают вход во влагалище, половая щель открыта, а клитор находится на поверхности (иногда наблюдается его относительная гипертрофия - увеличение), а у мальчиков яички не успевают спуститься в мошонку;
6. в норме пушковые волосы сохраняются лишь на плечиках и спинке, а у детей, родившихся до срока, они покрывают все тело (ручки, лицо, ножки);
7. размер мозгового отдела черепа значительно превышает размер лицевого отдела, из-за чего роднички сильно увеличены, а швы между черепными костями - широкие. Довольно часто наблюдается открытие малого родничка. К третьему месяцу жизни ребенка довольно хорошо становится заметно резкое увеличение теменных бугров.

Особенности развития внутренних органов и функциональных систем недоношенных детей

Наряду с недоразвитием всех жизненно важных органов и систем больше всего обращает на себя внимание неполноценность нервной системы ребенка (как центральной, так и периферической). Нервная система слабая, реакция на действие внешних раздражителей замедлена. Физиологические рефлексы быстро угасают (если ребенок родился на сроке от 28 до 30 недель, то, как правило, сосательный и глотательный рефлекс еще не развиты, что вызывает большие трудности при кормлении ребенка), нарушена регуляция температуры собственного тела (аутотерморегуляция), поэтому недоношенные дети часто быстро замерзают при низких температурах и перегреваются при высоких. Кроме этого, у недоношенных детей нарушено потоотделение (что тоже является компонентом регуляции температуры внутренней среды организма). Наблюдается резкое снижение мышечного тонуса (дети малоподвижны, их движения хаотичны, могут наблюдаться небольшое дрожание кистей и клонические судороги стоп).

Дыхательная система детей, родившихся раньше срока, также развита недостаточно. Незрелость дыхательной системы является очень хорошим фоном для развития различных инфекционных заболеваний, как верхних дыхательных путей, так и пневмоний. Диафрагма расположена выше нормального уровня, грудная клетка довольно податлива, а ребра располагаются под прямым углом к грудине. Из-за анатомических особенностей у таких детей наблюдается поверхностное дыхание с частотой 45-50 вдохов в минуту, дыхание неритмичное, объем вдыхаемого воздуха снижен, наблюдаются периоды остановки дыхания.

В отличие от остальных систем организма сердечно-сосудистая система развита довольно хорошо, так как ее закладка и развитие происходят не в последнем, а в первом триместре беременности. У недоношенных детей отмечаются частый пульс слабого наполнения, приглушенные сердечные тоны, выслушивается третий тон, артериальное давление снижено (до 50-80 и 30-35 мм рт. ст.), частота сердечных сокращений около 120 в минуту. Электрокардиограмма также характеризуется рядом особенностей.

На втором месте после нервной системы в плане недоразвития стоит пищеварительная система, так как наблюдается неразвитость всех ее отделов. Желудок недоношенных детей имеет маленький объем, расположен почти вертикально. Сфинктер (запирательный жом) между пищеводом и желудком развит слабо, из-за чего часто наблюдаются срыгивания. Слизистая оболочка верхних отделов пищеварительного тракта очень хорошо кровоснабжается, она тонкая и податливая (существует большой риск ее травматизации инородными предметами при проглатывании). Все пищеварительные ферменты (как желудка, поджелудочной железы, так и желчные кислоты) вырабатываются в недостаточном количестве, из-за чего значительно замедляются процессы переваривания продуктов и всасывания питательных веществ. Часто развиваются диарея, метеоризм и нарушение микрофлоры кишечника (дисбактериоз).

Недоразвитие эндокринной системы ребенка чаще всего связано с нарушением связи между гипофизом, щитовидной железой и надпочечниками, так как механизмы прямой и обратной связи недостаточно сильны. Довольно часто развивается гипотиреоз, так как незрелая щитовидная железа не способна в полном объеме выполнять свои основные функции. В большинстве случае гипотиреоз проходит, как только ребенок догоняет своих сверстников в развитии. Из-за незрелости надпочечников они очень быстро истощаются (редко этот процесс носит необратимый, злокачественный характер). Наблюдается относительная недостаточность половых желез.

Недоношенные дети обладают склонностью к формированию отеков и небольшой пастозности тканей, так как имеется недоразвитие систем, контролирующих водно-солевой обмен, но это состояние обратимо. Помимо отеков, реже наблюдается противоположное состояние - обезвоживание организма в связи с выведением большого количества жидкости (сочетается с полиурией - частым и обильным мочеиспусканием).

Из-за нарушения обмена веществ довольно часто наблюдаются увеличение количества билирубина в крови и понижение концентрации глюкозы. Из-за недоразвития почек резко снижается их концентрационная способность, в результате чего в крови обнаруживается большое количество остаточного азота, а моча - слабой концентрации.

Наиболее ускоренные темпы роста и развития недоношенных детей наблюдаются в возрасте 3-5 месяцев (у доношенных детей 1-2 месяцев) и к году. Как правило, масса тела ребенка увеличивается в 7-8 раз, а средний рост в возрасте 1 года составляет примерно 75 см.

Начиная с возраста ребенка от 3-х до 4-х недель рекомендуется укладывать его на живот, так как это помогает укреплять мышцы затылка, плечевого пояса и спины (на 2-3 мин 2-3 раза в сутки). Также рекомендуются похлопывания и поглаживания ребенка, элементарные приемы массажа и гимнастики. Начиная с полугодовалого возраста упражнения необходимо усложнять - присаживание на корточки, переворот с животика на спину и наоборот, ползание и пр.

Психическое развитие недоношенных детей также имеет ряд характерных особенностей. Дети немного позже начинают говорить упрощенные слова («дай», «би-би», «гав-гав» и пр.), плохо запоминают новые слова и названия. Однако к одному году психическое развитие ребенка достигает должного уровня.

Как должен родиться недоношенный ребенок?

Если преждевременные роды все равно осложнят вашу беременность, ваш врач должен ответить на следующие вопросы:

Во-первых, где ваш ребенок благополучнее - внутри вас или снаружи?

Во-вторых, если ответ - снаружи, лучше ли вашему ребенку родиться вагинально или кесаревым?

Если ваш случай преждевременных родов окажется простым, то ответить на эти вопросы не составит труда, но он может оказаться и трудным, поэтому ваш врач должен ответить на эти вопросы как можно раньше. Обычно ответом на первый вопрос бывает «снаружи», если причина преждевременных родов известна - разрыв, инфекция и т.д. Это только преждевременные роды, формально происходящие по не установленной причине, хорошо поддаются токолитикам и другим мерам борьбы с ними, потому что все остальные причины, способные по-настоящему помешать продолжению беременности, уже исключены.

Если ваш ребенок благополучнее внутри, тогда - на полной скорости к лечению, чтобы «отразить удар» рождения. Если ребенку лучше снаружи, ваш врач посмотрит, достаточно ли у вас времени, чтобы стероиды подействовали - обычно это происходит в течение 24 часов. Если да, то он будет тянуть столько, сколько требуется для того, чтобы получить максимальную пользу от их применения, все это время пристально наблюдая за ребенком. Если для стероидов не остается времени, а рождение нужно осуществлять немедленно в качестве экстренной меры, тогда нужно выбирать самый быстрый путь. При нестабильной ситуации - перемещение или кесарево сечение, если дела идут все хуже и хуже, как, например, при кровотечении. Если ваше состояние стабильно, можно попытаться родить вагинально, с помощью индукции.

Кормление недоношенных детей

Если женщина рожает раньше срока, ее молоко отличается от обычного. На протяжении нескольких недель подряд в нем содержится больше жиров, кальция, натрия и других питательный веществ, чем у других. Такое молоко специально приспособлено для нужд преждевременно родившегося младенца.

Разумно начать сцеживать молоко спустя несколько часов после родов, как только вы физически сможете это делать. Лучше сцеживать его по нескольку раз в день (от шести до восьми), но меньшими по времени порциями. По прошествии нескольких дней молока у вас скорее всего будет даже слишком много, потому что недоношенные дети сосут очень мало. Лишнее молоко можно заморозить и сохранить на будущее.

Раньше недоношенным детям не давали грудь, пока они не научались спокойно пить из бутылочки. Теперь мы знаем, что это было ошибкой. Сосать грудь гораздо проще, чем бутылочку, и когда недоношенный ребенок кормится грудью, частота его сердечных сокращений, дыхания и уровень содержания кислорода в крови становятся ближе к нормальным, так что начинать давать грудь таким детям лучше как можно раньше. Во многих больницах (надеюсь, однажды так начнут делать повсеместно) практикуется «метод кенгуру»: малыша достают из кувеза и кладут к матери - кожей на кожу. Этот метод успешно применялся даже с детьми, родившимися раньше 26-й недели и весившими менее 600 граммов. Контактируя кожей с матерью, недоношенные дети становятся теплее, они легче дышат, быстрее набирают вес, меньше подвержены инфекциям, и их психомоторика развивается лучше. Матери чувствуют себя гораздо увереннее, и у них становится больше молока.

Если в вашей больнице такое не практикуется, настаивайте на этом и доносите до сотрудников нужную информацию. Ставьте достижимые, краткосрочные цели: «Я не предлагаю вам всех недоношенных начать выхаживать по-новому, просто разрешите мне сегодня подержать моего ребенка пару часиков».

В Германии доктор Зонтхаймер с коллегами умудрялись, кладя недоношенных младенцев кожей на кожу матери, перевозить их на расстояния вплоть до четырехсот километров без использования кувезов - с прекрасными результатами. Одним из плюсов такого метода перевозки является то, что матери могут путешествовать вместе со своими младенцами: иначе слишком часто им приходилось оставаться одним где-нибудь в сельской больнице и волноваться, как доедет ее больной малютка до больницы в крупном городе.

Обновление: Октябрь 2018

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37 неделе беременности и ранее. Чаще всего причиной преждевременных родов бывает инфекция, болезнь матери или патология плаценты. Это также сказывается на здоровье малыша, поэтому к уходу за таким ребенком нужно относиться с особым вниманием. Все дети, родившиеся раньше срока, делятся на группы в зависимости от массы тела:

• Экстремально низкий вес: менее 1000 г
• Очень низкий вес: от 1000г до 1500г
• Низкий вес: от 1500 до 2500г (чаще на 34-37 неделе)

Как оценивать возраст недоношенных малышей?

Возраст преждевременно родившегося малыша оценивается так же, как и у родившегося в срок. То есть от первого дня с рождения. Но для оценки психомоторного развития недоношенного ребенка по месяцам используют так называемые поправки на недоношенность. Например, годовалый малыш, рожденный на 3 месяца раньше срока (в 28 недель), будет оцениваться как 9-месячный ребенок. Требования по психическому и физическому развитию будут предъявляться к нему именно по возрасту 9 месяцев, а не 12. Такую систему используют до достижения ребенком возраста 2 лет.

Возможные проблемы со здоровьем у недоношенных новорожденных

Дыхательные расстройства

• Респираторный дистресс-синдром
• Врожденная пневмония
• Недоразвитие легких
• Периодические остановки дыхания (апноэ)

Незрелость дыхательной системы при недоношенности – частое явление. Отсутствие сурфактанта — специального вещества, выстилающего легкие — приводит к слипанию и невозможности сделать вдох. Дети легче 1000 г в принципе не способны дышать самостоятельно после родов и требуют подключения к ИВЛ. Нередко у малышей случаются эпизоды апноэ – длительные перерывы в дыхании. Проходят они обычно к возрасту, равному 36 неделям беременности, а до этого требуют усиленного контроля.

Изменения крови

• Анемия
• Желтуха
• Кровоизлияния в кожу, печень, надпочечники
• Дефицит витамина К

Обычная желтуха новорожденных, связанная с распадом плодового гемоглобина, протекает у недоношенных чуть дольше. Максимум приходится на 5 сутки, к 10 дню в норме желтушность кожи исчезает. Если это состояние физиологичное, то оно не представляет для малыша опасности. Если уровень вызывающего желтуху билирубина превышает допустимое значение, то возникает риск поражения мозга. В таких случаях врачи используют фототерапию.

Еще одна частая проблема «поторопившихся» малышей – это анемия. Она развивается в возрасте 1-3 месяца. Проявления ее многообразны: бледность, плохая прибавка веса, пониженная активность, нарушение работы сердца. В некоторых тяжелых случаях детям требуется переливание крови. Но большинству новорожденных достаточно давать препараты железа до 1-1,5 лет.

Желудочно-кишечные патологии

• Дискинезии
• Некротический энтероколит

Одно из самых опасных и стремительных состояний маловесных недоношенных детей — некротический энтероколит. В основе его лежит отмирание части кишки с воспаление брюшины. Чаще всего болезнь развивается в первые 2 недели жизни, проявляясь кровью в стуле и общим ухудшением состояния. В зависимости от объема отмершей кишки исход может быть разным. При обширном некрозе требуется удаление этой части кишечника, что сопряжено с высокой смертностью и проблемами со здоровьем в будущем. Легкие случаи не вызывают серьезных осложнений.

Проблемы нервной системы

• Внутрижелудочковые кровоизлияния (в мозг)
• Гипоксически-ишемические поражения мозга
• Судороги
• Патология сетчатки глаз
• Глухота
• Слабость мышц

Незрелость кровеносных сосудов у «ранних» детей приводит к повышенному риску кровоизлияний в мозг. Этот риск тем выше, чем ниже масса тела при рождении. Большая часть таких кровотечений происходит в первые несколько суток жизни. Ребенок становится вялым, как «тряпичная кукла», сонным, возникают остановки дыхания даже коматозные состояния. Для диагностики используют УЗИ мозга, при необходимости – компьютерную томографию. Лечение возможно только симптоматическое. Прогнозы при кровоизлиянии варьируют от летального исхода и тяжелых поражений мозга до легкой задержки развития или полного выздоровления.

Кислородное голодание при недоношенности также оказывает на мозг пагубное влияние. В зависимости от времени и тяжести гипоксии итогом может стать ДЦП, слабоумие, легкая задержка психомоторного развития или полное отсутствие последствий.

Нарушения сердечно-сосудистой системы

• Функционирующий артериальный проток
• Нестабильность артериального давления

Другие проблемы

• Склонность к низкой температуре тела
• Уязвимость перед инфекциями
• Отеки

Поддержание температурного режима

Сразу после рождения для недоношенного малыша с низкой массой тела создают специальные условия. Их помещают в кувезы, где поддерживается оптимальная температура и влажность. Доказано, что выживаемость таких детей повышается, если им не приходится тратить свои силы на согревание. Обычно выписка домой происходит после достижения ребенком определенного веса и, соответственно, способности регулировать температуру. Но все равно в комнате, где будет находиться малыш, должно быть комфортно: не жарко и не холодно, а влажность воздуха должна достигать 60%.

Питание новорожденных

Чем раньше родился малыш, тем больше вероятность, что первое время он не сможет сосать молоко самостоятельно. Если у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела случаются операции на кишечнике, инфекция с диареей и рвотой, то единственный выход подержать организм – парентеральное питание. В таких случаях все необходимые вещества вводят ребенку через вену. После улучшения начинают кормление грудным молоком через зонд. Когда ребенок достаточно окрепнет, научиться координировать сосательные движения, наступает черед соски или даже прикладывания к груди. Объемы молока должны контролироваться, чтобы избежать срыгивания излишков и попадания их в легкие. Частота кормлений обычно составляет 8-10 раз в сутки. Если малыш «расходует» за день 6-8 подгузников, значит молока ему хватает.

Грудное вскармливание

Важность грудного вскармливания для детей, родившихся раньше срока, невозможно переоценить. Защитные антитела и легкоусвояемые белки, содержащиеся в молозиве и молоке, помогают детям окрепнуть и противостоять инфекциям. Но так как потребность в некоторых элементах и витаминах у таких малышей больше, чем у здоровых, то приходится добавлять их в рацион ребенка дополнительно.

Молочные смеси

При невозможности грудного вскармливания по разным причинам в связи с незрелостью пищеварительного тракта, частыми срыгиваниями и особыми потребностями недоношенных детей кормят специальными смесями:

• Беллакт ПРЕ
• Нутрилак Пре
• Пре Нан
• Пре-Нутрилон
• Симилак NeoSure
• Симилак SpecialCare
• Фрисопре
• Хумана 0-НА жидкая

Прикорм для недоношенных малышей

Введение прикорма также имеет свои особенности. Если обычным малышам рекомендовано вводить овощи или каши с 6 месяцев, то для детишек от преждевременных родов учитывают поправку на недоношенность. То есть родившемуся на 1,5 месяца раньше срока ребенку вводят прикорм в 7,5 месяцев от рождения. Но нет необходимости соблюдать эти сроки с точностью до недели. Гораздо важнее ориентироваться на готовность и желание малыша пробовать новую еду (см. ).

Признаки готовности к прикорму:

• Стихание рефлекса выталкивания (малыш не выталкивает язычком любой предмет, попавший в рот)
• Утроение веса с момента рождения (тогда как для родившихся в срок достаточно удвоения)
• Недостаточность грудного вскармливания
• Активный интерес к пище взрослых

Остальные правила прикорма аналогичны таковым при рождении в срок. Начинают введение новых продуктов с каш (если вес набирается плохо) или овощей (если с весом все в порядке).

Кальций и витамин D

Малыши, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, подвержены и витамин D в крови. Результатом может стать рахит, остеопороз и патологические переломы. Для профилактики таких состояний детям назначают препараты витамин D (Аквадетрим в дозе 300-500 МЕ в день), а зачастую и кальция с фосфором.

Симптомы дефицита витамина D:

• рахитические четки (утолщения на ребрах, похожие на овальные четки)
• маленькие прибавки веса
• снижение кальция в крови
• искривление ног

Препараты железа

Почти всем недоношенным детям рекомендуют давать препараты железа (Актиферрин, Феррум-лек и другие) до достижения ими 1-1,5 лет. Дозировка рассчитывается по формуле: 2мг препарата на каждый килограмм. Количество железа может быть скорректировано врачом в зависимости от состояния малыша.

Вес ребенка

Если малыш не имеет серьезных проблем со здоровьем, то по достижении веса 1800-2000г его могут выписать домой. Лучше всего заранее приобрести весы для новорожденных, чтобы контролировать прибавки массы один раз в 1-2 недели (но не каждый день). В среднем ежедневный прирост веса должен составлять 15-30г на кг в день. Особенно важно это для детей, плохо берущих грудь. В случае нормального питания низкие прибавки могут говорить об анемии или проблемах с пищеварением. По мере взросления малыша еженедельные прибавки снижаются.

График веса, роста и окружности головы

Возраст в графике отсчитывается в неделях от зачатия (до 40 недель), а затем от рождения в месяцах, как и у детей, рожденных в срок. Жирной черной чертой указано среднее значение. Темная область вокруг черты – приближенные к среднему значения. Штрихпунктиром обозначены границы нормы. Но даже при выходе за эти границы нужно учитывать индивидуальные данные ребенка: его состояние здоровья, особенности питания и мнение врача.

Сон младенца

Общая длительность сна недоношенного малыша больше, чем у родившегося в срок. Но при этом «ранний» ребенок более чувствителен к внешним воздействиям, поэтому часто просыпается. Важно, что после ярко освещенной палаты интенсивной терапии и шума медицинских приборов ребенок несколько недель может реагировать на домашнюю темноту и тишину. Поэтому первое время после выписки бывает полезно включать тихую спокойную музыку и оставлять приглушенный свет на ночь, чтобы малыш адаптировался постепенно.

Самой лучшей позицией для сна ребенка является положение на спине. У недоношенных детей риск возникновения апноэ выше, они менее чувствительны к снижению уровня кислорода. Поэтому сон на животе может привести к синдрому внезапной детской смерти. По этой же причине кроватка младенца должна быть в меру жесткой, без объемных одеял и игрушек.

Сейчас в продаже появились специальные люльки и коконы для таких особых новорожденных. Многие родители отмечают, что сон малышей в таких кроватках крепче. Но при этом не проводилось никаких исследований о безопасности подобных коконов, поэтому специалисты редко рекомендуют их покупать.

Когда выписывают из отделения недоношенных?

• Ребенок должен быть приложен к груди/переведен на вскармливание через соску
• Прибавка массы в сутки должна быть не менее 10-30г
• Малыш должен достаточно хорошо удерживать тепло, лежа в кроватке
• Не должно быть эпизодов остановки или резкого замедления дыхания
• Кормление через вену к моменту выписки должно быть прекращено
• Перед выпиской должны состояться проверки зрения и слуха
• Масса малыша должна быть 1800 грамм и выше.

Прогноз для новорожденных

Благодаря современным методам детской интенсивной терапии выживаемость недоношенных детей с массой от 1,5 до 2,5 кг превышает 95%. Если у них не сопутствующих пороков развития и тяжелого поражения мозга, то к 2 годам они по всем параметрам догоняют сверстников, родившихся вовремя. При тяжелой сопутствующей патологии может быть задержка развития различной степени.

Чем раньше родился ребенок, и чем меньше его масса, тем ниже шансы на выживание и выздоровление. Так, рождение в 22 недели беременности приближает шансы выжить к 0. В 23 недели они поднимаются до 15 %. В 24 недели выживает половина новорожденных, в 25 недель – 70%.

Возможные отдаленные последствия экстремально низкой массы при рождении:

• Слабоумие
• Эпилепсия
• Расстройства слуха и (от близорукости до полной слепоты и глухоты)
• Частые пневмонии
• Печеночная и почечная недостаточность
• Анемия, дефицит витаминов, задержка роста
• Низкая успеваемость в школе
• Сниженная социальная адаптация

Все вышеперечисленные отдаленные последствия у недоношенных детей встречаются в основном при крайне низкой массе – менее 800г. Но при грамотной терапии и внимательном уходе родителей есть шансы избежать этих последствий.

Прививки у недоношенных детей

Существует распространенное мнение, что преждевременно родившиеся малыши имеют «медотвод» от прививок в связи со слабым иммунитетом. Но специалисты по всему миру сходятся во мнении, что именно высокая восприимчивость к инфекционным болезням делает таких детей первыми кандидатами на вакцинацию. Потому как риск погибнуть от банальной кори, дифтерии, коклюша и других болезней высок именно при преждевременных родах (см. ).

Первой вакциной, получаемой детьми, является прививка от гепатита B. Е обычно делают в первые сутки после рождения. Ведь таким детям часто требуются операции, переливания крови и другие факторы риска передачи гепатита. У малышей с чрезвычайно низкой массой тела есть смысл выждать до 30 дней, потому как оптимальный ответ на прививку происходит при массе 2 кг и более.

При отсутствии серьезных проблем со здоровьем (врожденный иммунодефицит, прогрессирующее заболевание мозга) остальные прививки также делают по общему графику. Коклюшный компонент желательно выбирать бесклеточный (вакцины Пентаксим, Инфанрикс).

• Маловесные дети, родившиеся преждевременно, быстрее набирают вес и крепнут при контакте с матерью. В отделениях, где лежат такие дети, разрешаются посещения родителей, так как то благотворно сказывается на самочувствии малышей.
• Недоношенные малыши чаще, чем доношенные, становятся левшами или одинаково пользуются обеими руками
• и гипоксия в родах(кислородное голодание) более характерна для родившихся на 34-37 неделе. Рожденные в сроке 25-34 неделе лучше ее переносят, хотя отдаленные последствия у них хуже.

Частые вопросы

Мальчик, 1,5 месяца, вес 1800г, родился на 35 неделе с задержкой роста, весом 1300г. Не получается добиться ежедневного стула, даже со слабительными. Обычно стул бывает раз в 2-3 дня. Что можно сделать?

Частота стула один раз в 2-3 дня совершенно нормальна для любого новорожденного. Главное, чтобы он был мягкой консистенции и не причинял беспокойства ребенку.

6-месячный недоношенный ребенок плохо набирает вес, может вообще не набрать за целую неделю. Как заставить ребенка есть?

В таком возрасте важны не еженедельные прибавки, а тенденция веса. Нужно отметить на графике кривую возраста в месяцах и массы тела, сравнить ее с нормальной (указана в статье). Если график идет по нарастающей, то с прибавками все в порядке. Заставлять есть малыша нельзя ни в коем случае.

Дочка родилась на 33 неделе, весом 1700г. Сейчас ей 2,5 года, догнала ровесников по физическому и психомоторному развитию. Проблемы начались с походом в садик. Практически постоянно болеет, через каждую неделю. Есть ли смысл отложить посещение садика, ведь ребенок родился раньше срока?

Практически все дети начинают активно болеть ОРВИ в первый год в саду. Это никак не связано с недоношенностью. Если ребенок не против посещать дошкольное учреждение, а у родителей есть возможность часто брать больничный, то ходить в садик можно.

Психомоторное развитие ребенка

Чем раньше рождается ребенок, тем выше его риски неврологических осложнений. Поэтому важно найти грамотного специалиста, который будет периодически оценивать развитие малыша и давать правильные рекомендации. Важными этапами являются проверки в 9, 18, 24 и 30 месяцев от рождения.

Многие педиатры пользуются удобным дневником развития от 0 до 3 лет, опубликованном в книге А. М. Казьмина. В этом дневнике указаны критические сроки появления навыков. То есть у большинства детей они появятся раньше, и лишь у 5% позже. Нужно помнить, что сроки для недоношенных детей высчитываются с поправкой (например, малыш, родившийся на месяц раньше срока, должен уметь в полгода то, что умеют 7-месячные дети).

Моторное развитие

Реакция
Лежа на спине, беспорядочно сгибает руки и ноги	1,5 месяца
Лежа на животе, приподнимает голову	2 месяца
Лежа на животе, поднимает голову по средней линии на 45 градусов и удерживает ее (неустойчиво)	3 месяца
Лежа на животе, поднимает голову на 45-90 градусов (грудь приподнята, опирается на предплечья, локти на уровне или впереди плеч)	4 месяца
Когда тянут за ручки, пытается присесть	4,5 месяцев
Сидя с поддержкой за поясницу, удерживает голову прямо	5 месяцев
Лежа на спине, трогает ручками колени	5,5 месяцев
Лежа на спине, разгибая шею и спину, перекатывается на бок	6 месяцев
Лежа на животе, опирается на вытянутые руки (кисти раскрыты, грудь приподнята, подбородок опущен)	6 месяцев
Сидит (если посадить) с опорой на руки, свободно поворачивает голову в стороны	6 месяцев
Лежа на спине, поднимает ноги вверх и трогает ступни	7 месяцев
Лежа на животе, опирается на предплечье одной руки, другой тянется за игрушкой	7 месяцев
Посаженный сидит с прямой спиной без поддержки, руки свободны. Может наклоняться вперед, назад и в стороны, но легко теряет равновесие	7,5 месяцев
Лежа на животе, разгибается, приподнимает голени и вытянутые в сторону руки («ласточка»)	8 месяцев
Устойчиво сидит без поддержки, может при этом свободно заниматься игрушкой	8 месяцев
Стоит с поддержкой за грудь, пытается «пружинить» на ножках (туловище слегка наклонено вперед)	8 месяцев
Переворачивается со спины на живот, вращая туловище	8,5 месяцев
Сидя без опоры, поворачивает туловище в сторону и берет предмет, оборачивается и смотрит назад	9 месяцев
С живота переваливается на бок, опираясь на одно предплечье, смотрит назад	9,5 месяцев
Переворачивается с живота на спину (тазовый пояс вращается относительно плечевого)	9,5 месяцев
Ползает на животе	9,5 месяцев
Встает на четвереньки (на колени и кисти) из положения на животе, может раскачиваться на четвереньках вперед-назад	10 месяцев
Из позы на четвереньках высоко поднимает одну руку, чтобы достать предмет	10 месяцев
Сидя без поддержки, не падает, когда тянется в сторону	10 месяцев
Встает на четвереньки из положения сидя	10 месяцев
Встает, держась за опору	11 месяцев
Стоя, держится за опору и раскачивается, переступая с ноги на ногу	11 месяцев
Садится из положения на четвереньках	11 месяцев
Присаживается и/или наклоняется, держась за опору	11 месяцев
Ползает на четвереньках	1 год 1 месяц
Переступает боком вдоль мебели (стены)	1 год 1 месяц
Из положения стоя опускается на колени, держась рукой за мебель	1 год 1 месяц
Стоит без опоры несколько секунд	1 год 1 месяц
Ходит самостоятельно, подняв руки, широко расставив ноги	1 год 1 месяц
Присаживается на корточки из положения стоя, снова встает	1 год 2 месяца
Встает с пола без поддержки	1 год 3 месяца
Ходит самостоятельно, руки свободны и расслаблены	1 год 3 месяца
Присаживается на корточки и играет в этой позе	1 год 6 месяцев
Залезает на диван, кресло	1 год 6 месяцев
Из положения стоя наклоняется и вновь выпрямляется	1 год 6 месяцев
Встает с маленького стульчика (с опорой)	1 год 6 месяцев
Бежит, смотря под ноги	1 год 6 месяцев
Ходит, может внезапно остановиться и повернуться	2 года
Садится на маленький стульчик	2 года
Поднимается по лестнице приставным шагом, держась за перила и за руку взрослого	2 года
Подталкивает ногой мяч на ходу	2 года
Ходит задом наперед	2 года

Движения руками

Реакция	Приблизительный возраст появления реакции
Лежа на спине, подносит ручки ко рту	3 месяца
Захватывает предмет, который касается ладони или пальцев	3 месяца
Смотрит на движения своей руки	3 месяца
Тянется к увиденному предмету одной или двумя руками, кисти раскрыты	3,5 месяцев
Сводит ручки по средней линии, тянет их вверх, смотрит на них, играет ими	3,5 месяцев
Трясет погремушкой, вложенной в руку	4 месяца
Лежа на спине, тянется к увиденному предмету, хватает его двумя руками и тянет в рот	4,5 месяцев
Лежа на спине, тянется к увиденному предмету одной рукой и хватает его	4,5 месяцев
Тянет предмет, находящийся в руке, в рот	5 месяцев
Большую часть времени кисти раскрыты	5 месяцев
Лежа на животе, одной рукой опирается, другой — тянется за игрушкой	5 месяцев
Начинает приспосабливать кисть под форму и размер захватываемого предмета	6 месяцев
Лежа на спине, держит в одной руке игрушку, другой тянется ко второй игрушке и захватывает ее	6 месяцев
Перекладывает предмет из руки в руку	6 месяцев
Тянется к удаленному предмету	7 месяцев
Смотрит на мелкий предмет и пытается его загрести всеми пальцами	7 месяцев
Вращает кистью с удерживаемой игрушкой	7 месяцев
Рассматривает то один предмет, который держит в руках, то другой	8 месяцев
Поднимает предмет двумя руками	8 месяцев
Берет увиденный мелкий предмет тремя-четырьмя пальцами (щепотью)	8 месяцев
Отталкивает мяч в случайном направлении	8 месяцев
Стучит предметом о предмет	9 месяцев
Хлопает в ладоши	9 месяцев
Ощупывает людей и предметы	10 месяцев
Берет мелкий предмет 2 пальцами: большим и боковой поверхностью указательного (неточный «пинцетный захват»)	10 месяцев
Взятый предмет не тянет в рот сразу, а сначала манипулирует им (5-10 секунд): трясет, ощупывает, бьет им по чему-либо, рассматривает	11 месяцев
Бросает предметы в игре	11 месяцев
Берет мелкий предмет двумя пальцами (кончиками большого и указательного) — точный «пинцетный захват»	1 год
Разъединяет предметы под контролем зрения (доска с отверстием — колышек, кольцо — стержень и т.п.)	1 год 1 мес
Повторяет за взрослыми действия с предметами (толкает игрушечную машинку, пытается причесаться расческой, подносит телефонную трубку к уху и т.п.)	1 год 1 мес
Пытается рисовать каракули	1 год 2 месяца
Ставит кубик на кубик	1 год 4 месяца
Соединяет предметы (стержень — кольцо, колпачок — ручка и т.п.) под контролем зрения	1 год 4 месяца
Откручивает маленькие винтовые крышки под контролем зрения	1 год 4 месяца
Разворачивает завернутый в бумагу предмет	1 год 6 месяцев
Ставит 3 кубика друг на друга	1 год 8 месяцев
Переворачивает страницы книги по одной	1 год 8 месяцев
Опускает мелкий предмет в маленькое отверстие	1 год 9 месяцев
Схватывает движущийся предмет (например, мяч)	2 года

Зрение

Название реакции	Приблизительный возраст появления реакции
Смотрит на источник света.	1 мес
Фиксирует взгляд на лице взрослого.	1 мес
Пытается следить за медленно перемещающимся лицом или ярким предметом на расстоянии 20-40 см.	1 мес
Фиксирует устойчиво взгляд на глазах взрослого.	1,5 месяцев
Предпочитает смотреть на контрастные простые фигуры: черно-белые полосы, круги и кольца и т.д., а также на движущиеся контрастные объекты.	2 месяца
Предпочитает смотреть на новые предметы	2 месяца
Рассматривает детали лица взрослого, предметов, узоров.	2 месяца
Переводит взгляд на появившийся в поле зрения объект: сбоку, сверху, снизу.	2 месяца
Улыбается, увидев что-то знакомое.	3 месяца
Следит за перемещающимся во всех направлениях лицом взрослого или предметом на расстоянии от 20 до 80 см.	3 месяца
Рассматривает предметы в комнате.	3 месяца
Смотрит на свою руку	3 месяца
Смотрит на предмет, который держит в руке.	3 месяца
Больше улыбается, когда видит мать, чем других.	3,5 месяцев
Предпочитает объемные игрушки	4 месяца
Моргает при быстром приближении предмета.	4 месяца
Смотрит на свое отражение в зеркале.	5 месяцев
Узнает бутылочку (и/или грудь).	5 месяцев
Реагирует на маску	5 месяцев
Рассматривает окружение на улице	6 месяцев
Выбирает взглядом любимую игрушку.	6 месяцев
В новом месте — осматривается, может быть испуган.	6 месяцев
Выражение лица меняется в зависимости от выражения лица взрослого	6 месяцев
Обращает внимание на мелкие предметы (крошки хлеба, маковые зернышки) на расстоянии 20-40 см	8 месяцев
Отличает «своих» от «чужих» по внешнему виду.	8 месяцев
Следит за игрой в мяч	9 месяцев
Рассматривает мелкие узоры, картинки, фотографии, мелкие предметы с четкими контурами	1 год
Наблюдает, как взрослый пишет или рисует карандашом.	1 год
Понимает 2-3 жеста («пока», «нельзя» и др.).	1 год 1 мес
Обходит высокие препятствия при ходьбе.	1 год 2 месяца
Подражает увиденным действиям взрослого	1 год 3 месяца
Узнает себя и близких на фотографиях	1 год 4 месяца
Показывает несколько названных предметов или картинок.	1 год 4 месяца
Узнает несколько предметов по их реалистичному рисунку.	1 год 4 месяца
Избегает препятствия на поверхности, по которой идет (ямки, бугорки …).	1 год 6 месяцев
Запоминает, где лежат некоторые предметы или игрушки	1 год 6 месяцев
Узнает свои вещи, одежду	2 года

Слух

Название реакции	Приблизительный возраст появления реакции
Прислушивается к звуку погремушки	2 месяца
Прислушивается к голосу взрослого	2 месяца
Улыбается, когда слышит голос взрослого	2 месяца
Замирает при появлении нового звука на фоне других.	2,5 месяцев
Прислушивается к музыке.	3 месяца
Гулит в ответ на звуковую стимуляцию.	3 месяца
Различает голоса близких людей (выделяет голос матери).	3 месяца
Выделяет любимую музыку	4 месяца
Избирательно внимателен к определенным звукам, что зависит от характера звука, а не от его интенсивности.	4 месяца
Иногда поворачивает голову к источнику звука (лежа на спине), если он находится на уровне уха	4 месяца
Трясет погремушкой, делает паузу и снова трясет	4 месяца
Слушает говорящего и реагирует на прекращение разговора.	4 месяца
Переводит взгляд с одного говорящего человека на другого	5 месяцев
Смотрит внимательно на объект, издающий звук.	5 месяцев
Эмоционально реагирует на знакомые голоса.	6 месяцев
Отчетливо находит глазами источник звука (лежа).	6 месяцев
Прислушивается к шепоту и другим тихим звукам	6 месяцев
Смеется в ответ на некоторые звуки	6 месяцев
В положении сидя поворачивается к источнику звука.	7 месяцев
Пытается воспроизвести «мелодию» услышанной речи	7 месяцев
Интересуется предметами, производящими звук.	8 месяцев
Пытается воспроизвести услышанные новые звуки	9 месяцев
Глядя на человека или предмет, ожидает услышать знакомый звук и удивляется, если слышит другой	10 месяцев
Замирает, когда ему говорят «нельзя», «подожди» и т.п	10 месяцев
Выполняет движения по просьбе (например, на слово «ладушки» начинает хлопать в ладоши)	11 месяцев
Поворачиваясь, находит глазами источник звука, если он в ближайшем окружении и даже за его спиной.	11 месяцев
Иногда повторяет знакомые двусложные слова, состоящие из одинаковых слогов («мама», «папа», «баба»…).	1 год
Начинает «танцевать» при звуках музыки.	1 год 2 месяца
Смотрит на знакомые предметы, членов семьи, части тела, которые называют.	1 год 2 месяца
Пытается воспроизводить серии речевых звуков с определенной интонацией и ритмом, что напоминает речь взрослых.	1 год 2 месяца
Выполняет знакомое действие с предметом по просьбе (катает машинку, «причесывает», «качает» или «кормит» куклу и т.д.). Просьба должна быть выражена только словами, без подсказки жестами или взглядом, без демонстрации того, что просят.	1 год 4 месяца
Повторяет короткие слова, услышанные в разговоре взрослых (или воспроизводит их через несколько часов).	1 год 4 месяца
Из 2-3 знакомых предметов смотрит на тот, который назвали.	1 год 4 месяца
Из 2-3 знакомых картинок смотрит на ту, которую назвали	1 год 4 месяца
Знает несколько коротких стихотворений, вставляет в них отдельные слова.	1 год 6 месяцев
Понимает 20-50 слов (имена близких, названия частей тела, предметов и некоторых действий).	1 год 6 месяцев
Любит играть со взрослым в «голоса животных» (например: «Как коровка мычит?» — «My-у-у»).	1 год 6 месяцев
Называет объекты, находящиеся вне поля зрения, когда слышит звуки, исходящие от них.	2 года
Понимает 100 слов и более.	2 года 3 месяца
Повторяет за взрослым предложения из 2-3 слов (или воспроизводит их несколько часов спустя).	2 года 3 месяца
Пытается петь	2 года 6 месяцев
Повторяет за взрослым двустишия или четверостишия (или воспроизводит их спустя несколько часов)	3 года

Недоношенными считают детей, родившихся в период с 22-й по 37-ю неделю гестации с массой тела менее 2500-2700 г и длиной тела менее 45-47 см. Наиболее устойчивый показатель - срок гестации.

Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед. Национальная статистика России по невынашиванию (самопроизвольное прерывание беременности при сроке менее 37 полных недель) полностью учитывает эти рекомендации. Статистика по недонашиванию (самопроизвольное или индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считают жизнеспособным) среди рождён- ных живыми учитывает только детей с 28-й недели гестации массой 1000 г и выше и длиной тела 35 см и более. Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации новорождённые, которые прожили 7 сут после рождения.

Количество недоношенных детей в разных странах составляет от 3 до 17%, в России - 3-7%. Среди преждевременно родившихся детей наблюдают самую высокую заболеваемость и смертность. На их долю в нашей стране приходится около 75% младенческой смертности; в наиболее экономически развитых странах - 100%.

ПРИЧИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ Основные причины преждевременного рождения детей следующие.

Социально-биологические факторы.

Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вы- нашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то рождение недоношенных детей у юных матерей обусловлено незапланированными беременностями.

На невынашивание оказывают влияние низкий уровень образования родителей и связанные с этим нездоровый образ жизни во время беременности и непонимание важности постоянного

медицинского наблюдения. Среди детей, рождённых женщинами, не наблюдавшимися в течение всей беременности в женской консультации, уровень перинатальной смертности выше в 5 раз.

Большую роль в невынашивании играют профессиональные вредности, вредные привычки, тяжёлый физический труд. Отрицательное влияние на здоровье ребёнка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжёлые пороки развития у детей от мужчин, курящих в течение многих лет и/или выкуривающих большое количество сигарет, возникают в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов.

Даже при желанной беременности риск невынашивания у одиноких женщин выше, чем у женщин, состоящих в браке, что обусловлено социально-бытовыми и психоэмоциональными факторами.

Предшествующие аборты. Полная ликвидация абортов с применением эффективной контрацепции может снизить частоту преждевременных родов на 1/3.

Непродолжительные интервалы между родами (менее 2 лет) могут быть причиной преждевременного родоразрешения.

Заболевания матери.

Патологическое течение беременности.

СТЕПЕНИ НЕДОНОШЕННОСТИ

Выделяют четыре степени недоношенности (табл. 4-1).

Таблица 4-1. Степени недоношенности

В настоящее время в диагнозе обычно указывают не степень недоношенности, а срок гестации в неделях (более точный показатель).

ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ Клинические признаки

Внешний вид недоношенного ребёнка зависит от степени недоношенности.

Глубоко недоношенный ребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема

держится до 2-3 нед. Подкожножировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные ракови- ны плоские, бесформенные, мягкие, прижатые к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела; конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек по- ловая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку.

У более зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении на 33-й нед гестации), а позже и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела. У детей, рождённых на сроке более 34 нед гестации, появляются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, у мальчиков яички находятся у входа в мошонку, у девочек половая щель почти закрыта.

Для недоношенных характерны мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко недоношенный ребёнок (менее 30 нед гестации) лежит с вытянутыми руками и ногами; сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32- 34 ?C и легко повышается). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного выявляют частичное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; сосательный рефлекс хороший. У ребёнка, родившегося на сроке 36-37 нед гестации, сгибание конечностей полное, но неустойчивое; вызывается отчётливый хватательный рефлекс. У недоношенного в первые 2-3 нед жизни может быть непостоянный тремор, негрубое и непостоянное косоглазие, горизонтальный нис- тагм при перемене положения тела.

Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям, так как эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек).

Особенности внутренних органов

Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоко недоношенных детей.

Дыхание у недоношенных детей поверхностное со значительными колебаниями ЧДД (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 с. У детей, родившихся на сроке менее 35 нед гестации, нарушено образование сурфактанта, кото-

рый предупреждает спадение альвеол на выдохе. У них легче возникает СДР.

ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое АД не превышает 60-70 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.

В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержанию КЩС.

Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью.

У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170-220 мкмоль/л).

Лабораторные исследования

В первые дни жизни недоношенным детям в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Содержание эритроцитов и Hb при рождении практически такое же, как у доношенных, но содержание HbF более высокое (до 97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз. Со второго дня жизни показатели красной крови изменяются более быстрыми темпами, чем у доношенных, и в возрасте 6-8 нед появляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме - ранняя анемия недоношенных. Ведущей причиной анемии считают низкую выработку эритропоэтина. Содержание лейкоцитов такое же, как у доношенных детей, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов. Первый перекрёст гранулоцитов и лимфоцитов происходит тем позже, чем больше степень недоношенности (при III степени - к концу первого месяца жизни).

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Физическое развитие

Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года

жизни. Чем меньше масса и длина тела недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение года.

К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом: при недоношенности IV степени в 8-10 раз, III степени - в 6-7 раз, II степени - в 5-7 раз, I степени - в 4-5 раз. Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни является наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребёнка. Первоначальная масса тела уменьшается на 8-12% (у доношенных детей на 3-6%); восстановление происходит медленно. При сроке гестации менее 32 нед масса тела нередко достигает первоначальных значений лишь к концу первого месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Длина тела недоношенного к концу первого года жизни составляет 65-75 см, т.е. увеличивается на 30-35 см, в то время как у доношенного длина тела увеличивается на 25 см.

Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети отстают от сверстников, родившихся доношен- ными. Выравнивание происходит после третьего года жизни, нередко в 5-6 лет. В дальнейшем у детей, рождённых преждевременно, часто наблюдают астению и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные доношенным сверстникам.

Психомоторное развитие

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом. Дети с недоношенностью II-III степени начинают фик- сировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес позже доношенных. Недоношенные дети «догоняют» доношенных сверстников по психомоторному развитию на втором году жизни; с недоношенностью I степени - к концу первого года.

ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ Выхаживание недоношенных детей осуществляют в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Затем ребёнок поступает под наблюдение поликлиники.

Во всём мире придают большое значение «мягкому выхаживанию недоношенных» с ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, болевых ощущений. После рождения недоношенного ребёнка следует поместить в стерильные тёплые пелёнки («оптимальный комфорт»). Охлаждение сразу после рождения, ещё в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход. Так, если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32 ?C

и ниже, смертность достигает почти 100%, даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и лечения. В первые дни жизни глубоко недоношенных детей или недоношенных в тяжёлом состоянии содержат в кувезах. В них поддерживают постоянную температуру (от 30 до 35 ?C с учётом индивидуальных особенностей ребёнка), влажность (в первые сутки до 90%, а затем до 60-55%), концентрацию кислорода (около 30%). Температуру тела ребёнка можно поддерживать и в кроватке с обогревом или в обычной кроватке с помощью грелок, так как чем длительнее пребывание в кувезе, тем больше вероятность инфицирования ребёнка. Оптимальная температура воздуха в помещении - 25 ?C . Необходимо поддерживать адаптационные реакции ребёнка с помощью закапывания в рот из пипетки нативного материнского молока, подогретых пелёнок, длительного пребывания на груди матери (типа «кенгуру»), спокойного голоса медицинской сестры, поглаживающих движений её рук.

Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% здоровых недоношенных с массой при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания.

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Особенности вскармливания недоношенных обусловлены их повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интен- сивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, в связи с чем пищу следует вводить осторожно. Даже глубоко недоношенных детей следует начинать кормить уже в первые часы жизни из-за катаболической направленности обмена веществ, гипопротеинемии и гипогликемии.

При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно патогенной микрофлорой. Одновременно повышается про- ницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса. К парентеральному питанию прибегают только при крайне тяжёлых состояниях у глубоко недоношенных детей и на ограниченный период времени. Таким детям более целесообразно назначить круглосуточное капельное введение нативного материнского молока.

Детям с гестационным возрастом более 28 нед, а также всем недоношенным с СДР, слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии, достаточно выраженном сосательном рефлексе и массе тела при рождении более 1800 г прикладывать к груди можно через 3- 4 дня. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с третьей недели жизни. При отсутствии молока у матери назначают специализированные смеси для недоношенных

(например, «Ненатал», «преНАН» и др.) При достижении массы тела 2500-3000 г ребёнка постепенно переводят на обычные заменители женского молока.

Расчёты питания производят в соответствии с потребностью организма ребёнка на 1 кг массы тела в сутки: 1-2-й день жизни - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня жизни; на 14-й день - 120 ккал, с 21-го дня жизни - 140 ккал.

При определении объёма пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребёнка: глубоко недоношенные дети со 2-го меся- ца иногда усваивают объём грудного молока, соответствующий 150- 180 ккал/кг.

ОТДАЛЁННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДОНОШЕННОСТИ Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Грубые психоневрологические нарушения в форме детского церебрального паралича, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков возникают у 13-27% недоношенных детей.

У недоношенных в 10-12 раз чаще выявляют пороки развития. Для них характерно непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонениями в сторону астенизации. У многих из них в дальнейшем повышен риск «школьной дезадаптации». Среди родившихся недоношенными чаще наблюдают синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

У женщин, родившихся глубоко недоношенными, в дальнейшем нередко наблюдают нарушения менструального цикла, признаки полового инфантилизма, угрозу прерывания беременности и преждевременные роды.

Несмотря на вышеперечисленное, при правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает охрану здоровья будущей матери; предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями; создание благоприятных условий для беременных в семье и на производстве; своевременное выявление групп риска и активное наблюдение за течением беременности у этих женщин.

Недоношенностью считается рождение ребенка до окончания гестационного периода, то есть в сроке от 22 до 37 недель, с массой тела меньше 2500гр., а длиной менее 45см.

У недоношенных детей отмечаются расстройства терморегуляции, дыхания со склонностью к апноэ (прекращение дыхательных движений), слабый иммунитет и явные антропометрические и клинические признаки.

Степени

Классификация недоношенных детей по степеням связана с массой тела ребенка (срок беременности условен):

1 степень - масса тела 2001-2500гр. (срок соответствует 35-37 неделям);

2 степень - масса тела 1501-2000гр. (срок соответствует 32-34 неделям);

3 степень - 110-1500гр. (срок беременности 29-31 неделя);

4 степень - вес ребенка менее 1000гр., что соответствует сроку гестации менее 29 недель (экстремально недоношенные).

Причины рождения недоношенных детей

Причины преждевременных родов многочисленны и представлены с трех сторон:

Материнские факторы:

• хронические заболевания женщины (патология сердечно-сосудистой системы, эндокринные заболевания, патология почек):
• острые инфекции во время беременности;
• гинекологические заболевания;
• отягощенный акушерский анамнез (аборты, кесарево сечение);
• внутриматочная спираль;
• травмы;
• возраст (младше 17 и старше 30);
• резус-конфликтная беременность;
• вредные привычки;
• патология плаценты (предлежание , отслойка);
• вредные условия труда;
• осложнения беременности (гестоз).

Отцовские факторы:

• возраст (старше 50 лет);
• хронические заболевания.

Плодовые факторы:

• внутриутробные пороки развития;
• многоплодная беременность;
• эритробластоз (гемолитическое заболевание);
• внутриутробная инфекция.

Признаки

Недоношенные дети имеют ярко выраженную клиническую картину. Отмечается диспропорция частей тела, мозговой череп преобладает над лицевым. Кости черепа мягкие, помимо родничков наблюдается незаращение черепных швов. Также характерны мягкие ушные раковины.

У недоношенных детей слабо развит подкожножировой слой, они не могут «держать» температуру (нестабильность терморегуляции). Недоразвитие легких при недоношенности обусловлено отсутствием сурфанктанта, который обеспечивает раскрытие легочных альвеол на вдохе, что проявляется нарушением дыхания и периодическими апноэ (остановка дыхания).

Кожные покровы морщинистые, имеют в первые сутки ярко-красную окраску, отмечается слабый мышечный тонус или полное его отсутствие.

Физиологические рефлексы (сосательный, поисковый и прочие) слабо выражены.

У недоношенных мальчиков яички не опущены в мошонку, а у девочек недоразвиты большие половые губы. Характерны для недоношенных детей гипертензионный и гидроцефальный синдромы.

Из-за недоразвитости век выражено пучеглазие (экзофтальм).

Отмечается недостаточная функция печени, что проявляется ядерной желтухой. Из-за слаборазвитой иммунной системы у недоношенных детей высок риск инфицирования. Недоношенные дети склонны к срыгиванию. Кроме того, у таких детей недоразвиты ногтевые пластинки и могут достигать лишь середины кончиков пальцев.

Терапия недоношенных детей

Ведением и лечением недоношенных детей занимается врач-неонатолог.

Детям, рожденным до срока, требуется определенные условия существования. Температура окружающего воздуха должна быть 25°C, а влажность не менее 55-60%. С этой целью недоношенных детей держат в кувезах (специальные инкубаторы).

В кувезах находятся младенцы с весом ниже 2000гр. Выписка здоровых недоношенных детей осуществляется на 8-10 сутки, при условии достижения их массы тела 2кг.

В случае, если недоношенный ребенок в течение 14 дней не достиг веса в 2000гр., его переводят на второй этап выхаживания (проводится в реанимационной палате детского отделения/больницы). Таких детей размещают в кувезах, куда подается кислород.

Купать недоношенных малышей начинают с 2-хнедельного возраста (при условии заживления пуповинного остатка). Гуляют с детьми при исполнении им 3-4 недель и весе 1700-1800гр.

Выписка здоровых недоношенных детей проводится при достижении ими веса 1700гр.

Кормление

Кормление ребенка сцеженным грудным молоком начинают через 2-6 часов после рождения при условии отсутствия противопоказаний и большого срока беременности (34-37 недель).

Детям, которые находятся в тяжелом состоянии или глубоко недоношенным назначается парентеральное питание через зонд (через рот или нос) в течение первых 24-48 часов жизни.

К груди прикладывать начинают ребенка весом 1800-2000гр. при наличии активного сосания. В 1 день объем одного кормления составляет 5-10 мл, во 2 день 10-15 мл, а в 3-й - 15-20 мл.

Кроме того, недоношенным детям показано введение витаминов:

• викасол (витамин К) с целью предупреждения внутричерепных кровоизлияний;
• аскорбиновая кислота (витамин С), витамины В1, В2;
• витамин Е (токоферол);
• профилактика рахита (витамин Д);
• витамины В6 и В5, липоевая кислота при глубокой недоношенности;

Последствия недоношенности и прогноз развития

Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии. Риск летального исхода увеличивается в следующих случаях:

• дородовое кровотечение;
• роды в тазовом предлежании;
• многоплодная беременность;
• асфиксия в родах;
• низкая температура ребенка;
• респираторный дистресс-синдром.

Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки):

• отставание в умственном и физическом развитии;
• детский церебральный паралич;
• судорожный и гидроцефальный синдромы;
• миопия, астигматизм, глаукома, отслойка сетчатки;
• склонность к частым инфекциям;
• нарушение слуха;
• нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм и проблемы с зачатием у девочек.

Кафедра факультетской педиатрии, эндокринологии и физиотерапии

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Учебное пособие для студентов педиатрического факультета

Оренбург – 2014

I. НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Недоношенным считается новорожденный, родившийся между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой от 1000 до 2500 г, длиной тела от 35 до 45 см и имеющий признаки морфологической и функциональной незрелости.

Рождение плода в срок до 28 недель, независимо от того, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем, а новорожденный с массой тела при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) плодом. Понятие "плод" сохраняется до 7-го дня жизни, после чего, независимо от массы тела новорожденный становится ребенком.

Классификация недоношенных
Разделяют четыре степени недоношенных детей в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении:
I степень соответствует 35-37 неделям и массе тела от 2001 до 2500 г;
II степень соответствует 34-32 неделям и массе тела от 1501 до 2000 г;
III степень соответствует 30-29 неделям и массе тела от 1001 до 1500 г;
IV степень соответствует 28 и ниже неделям и массе тела от 1000 г и менее.

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.

Выделяют три основные группы причин, оказывающих влияние на частоту недоношенно­сти:

1) Социально - экономические и демографические(доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда женщины, образование, характер медицинского обслу­живания, брачное состояние матери и др.);
2) Социально - биологические (возраст родителей, порядковый номер беременности, интервал между родами, исход предыдущей беременности, многоплодная беременность, се­зонные влияния и др.);
3) Клинические - инфекционные и неинфекционные заболевания матери, токсикозы бе­ременности, травмы матки во время абортов, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, нейроэндокринная патология матери, хромосомные аномалии ребенка, курение, алкоголизм матери, прием некоторых лекарственных средств.

Характеристика недоношенных детей

Морфологические признаки недоношенного новорожденного:

1) непропорциональное телосложение (относительно короткие шея и конечности, относительно большая голова)

2) преобладание мозгового черепа над лицевым

3) кости черепа мягкие, податливые, швы и роднички открыты

4) недоразвитие ушной раковины

5) обильное лануго по всему телу, выраженная сыровидная смазка

6) пупочное кольцо смещено к лону

7) наружные половые органы у девочек и мальчиков не сформированы

Функциональные особенности недоношенных детей

1) дыхание поверхностное, аритмичное, периодическое, приступы апноэ

2) симптом Финкельштейна (арлекино), обусловлен незрелостью гипоталамуса, осуществляющего контроль за тонусом капилляров кожи.

3) объем желудка меньше, чем у доношенных, снижена ферментативная функция кишечника

4) снижена функция почек (объем клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции)

Особенности метаболической адаптации недоношенных детей

1) Водный обмен у недоношенных отличается значительной лабильностью и напряженностью. Это проявляется частым возникновением отеков и склонностью к обезвоживанию.

2) Электролитный обмен неустойчив (склонность к отекам и обезвоживанию, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия)

3) Кислотно-основное состояние. Средняя величина рН после рождения недоношенных составляет 7,25. Нормализация рН происходит лишь к 12 часу жизни. Отклонения рН менее 7.25 (ацидоз) часты и обусловлены прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

4) Азотистый гомеостаз у новорожденного определяется величиной белка, направлением обмена белка и экскреторной функцией почек, 3а первые дни, новорожденный еще не получает достаточно белка, у него преобладает белковый катаболизм, в крови повышаются азотистые продукты особенно у глубоко недоношенных.

5) Гликемия и липидный гомеостаз. В первые 3-4 дня жизни у недоношенного низкий уровень сахара (1,1-1,6 ммоль/л). Гипогликемия усугубляет состояние ацидоза (особенно страдает головной мозг) и является причиной возникновения неврологических нарушений, также нарушается окисление жирных кислот и в крови накап­ливаются кетоновые тела, нарастает метаболический ацидоз.

6) Гипербилирубинемия возникает как за счет повышения непрямого билирубина в крови при усиленном гемолизе эритроцитов, так и временной незрелости энзиматических си­стем печени (недостатка глюкуронилтрансферазы).

7) Терморегуляция несовершенна за счет незрелости терморегулирующих структур ЦНС. Поэтому высок риск переохлаждения и перегревания недоношенного ребенка.

8) Иммунитет и реактивность недоношенных характеризуются незрелостью и лабильно­стью. Особенно низкие показатели иммунитета отмечаются у глубоко недоношенных, у детей с отягощенным анамнезом и у больных с тяжелыми поражениями ЦНС.

Питание недоношенных

Методы кормления недоношенных детей

1) Парентеральное питание – через центральные или периферические вены (целесообразно сочетать с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).

2) Длительное зондовое - питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).

3) Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).

4) Грудное вскармливание, в том числе сцеженным грудным молоком.

5) Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специализированных смесей для недоношенных.

Специальные смеси для недоношенных детей

Соотношение казеина и сыворочных белков составляет 40:60.

В состав современных смесей включены нуклеотиды (регулируют процессы биосинтеза).

В состав включена глютаминовая кислота и аргинин (активизируют процессы созревания слизистой оболочки кишечника).

В состав включен триптофан и таурин (играют роль в развитии нервной ткани и головного мозга).

Длиноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (участвуют в синтезе биологических мембран)

Среднецепочечные триглицериды (обеспечивают усвоение жира, усвоение кальция и цинка)

Содержит L – карнитин (участвует в метаболизме жирных кислот)

Содержит смесь пищевых волокон (способствует росту бифидобактерий в кишечнике)

Расчет питания недоношенным новорожденным

Оптимальным является энергетический метод:

10 кКал/кг х n до 14 дня; n – число дней;

140 кКал/кг с 15-го дня жизни до 3-х месяцев

Энергетическая потребность новорожденного соотносится с энергетической ценностью грудного молока: 100 мл грудного молока = 70 кКал

Основные подходы к питанию недоношенных детей

Способы питания (энтеральное и парентеральное) и методы кормления недоношенных детей определяются тяжестью состояния и зависят от массы тела и гестационного возраста ребенка при рождении. Большое внимание уделяется особенностям функционирования желудочно-кишечного тракта у преждевременно родившихся детей. Дифференцированный подход к назначению питания основывается на знаниях, касающихся возможностей недоношенных детей различной степени зрелости переваривать и усваивать питательные вещества, полученных в результате исследований метаболизма белка, жира, углеводов, ряда минеральных веществ и витаминов и представленных в виде алгоритмов вскармливания.

Показание к энтеральному питанию: способность недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или специализированных молочных смесей. При принятии решения о начале энтерального питания одной из главных задач является предотвращение развития некротизирующего энтероколита (НЭК).

Противопоказания к началу энтерального питания:

· крайне тяжелое состояние недоношенного ребенка;

· пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие хирургического лечения;

· желудочно-кишечное кровотечение;

· нескорректированная артериальная гипотензия;

· тяжелые проявления дискинезии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики и пассажа по кишечнику, наличие патологического содержимого в желудочном аспирате.

Определение тактики вскармливания:

· выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом;

· раннее начало питания (в первые часы жизни);

· максимально возможное использование энтерального кормления;

· обогащение рациона питания глубоко недоношенных детей, получающих женское молоко;

· использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (возможно кратковременное использование специализированных продуктов на основе высокогидролизованных сывороточных белков).

Независимо от выбранного способа первое кормление целесообразно назначать сразу, как только это становится клинически возможным. При отсутствии противопоказаний энтеральное питание глубоко недоношенных детей может начинаться в течение 2 - 3 часов после рождения. Раннее начало энтерального питания способствует лучшей эндокринной адаптации, более оптимальному созреванию иммунных функций и меньшей продолжительности госпитализации. При проведении энтерального кормления следует соблюдать осторожность у недоношенных детей с перинатальной гипоксией/асфиксией, при нестабильной гемодинамике, при развитии централизованного инфекционного процесса, наличии гемодинамически значимого открытого артериального протока из-за риска развития НЭК.

Введение прикорма

Оптимальные сроки введения прикорма недоношенным детям в настоящее время еще не определены. В большинстве случаев продукты прикорма назначаются детям, родившимся раньше срока, начиная с 4 -5 месячного возраста. Введение прикорма ранее 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение, особенно при грудном вскармливании и использовании стандартных молочных смесей, также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Применение специализированных смесей для недоношенных детей «после выписки», возможно, приведет к более отсроченному назначению продуктов прикорма (с 6-месячного возраста), преимущественно у детей с экстремально низкой массой тела.

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7 - 8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или применением молочных смесей. Для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную, терапию, характерны дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ, поэтому очередность введения продуктов определяется индивидуально.

Кормление недоношенных детей в зависимости от массы тела:

Вам могут быть интересны следующие материалы

Беременность 

Пол ребенка

Сервисы

Лекарства 

Одежда и Аксессуары

Ребенок

© 2024 CleanerНome - Женский портал