Диабет и роды. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом Лечение диабета во время беременности
Гестационный сахарный диабет представляет собой высокий уровень сахара в крови у женщин, вынашивающих ребенка. Встречается нечасто, после родов обычно исчезает самостоятельно. Но у беременной появляется риск развития обычного диабета в будущем.
Гестационный диабет требует строгого соблюдения всех рекомендаций лечащего врача. Иначе заболевание негативно отразиться как на развитии малыша, так и на здоровье самой матери.
Деятельность поджелудочной железы женщины нарушается, так как орган полноценно работает только при необходимом количестве глюкозы в крови, которое производит организм. Если норма сахара повышается, то вырабатывается избыточный инсулин.
Во время беременности нагрузке подвергают все внутренние органы женщины, а при высоком уровне глюкозы их работа усложняется. Особенно негативно это сказывается на работе печени: недуг приводит к ее недостаточности.
Диабет гестационной этиологии подрывает иммунную систему будущей матери, которая и без того является ослабленной. Это вызывает развитие инфекционных патологий, которые неблагоприятно воздействуют на жизнь плода.
После появления ребенка на свет уровень глюкозы может резко снизиться, что также ударит по организму. Основной опасностью гестационного диабета после родов является высокий риск развития сахарного диабета 2 типа.
Причины возникновения
Во время беременности заболеть ГСД может любая женщина: у тканей снижается чувствительность к инсулину, производимому организмом. В результате начинается инсулинорезистентность, при которой содержание гормонов в крови будущей матери увеличивается.
Плацента и малыш нуждаются в большом количестве сахара. Но его активное употребление неблагоприятно сказывается на процессе гомеостаза. Поджелудочная железа начинает вырабатывать чрезмерный инсулин, чтобы восполнить дефицит глюкозы.
Из-за большого содержания гормона клетки органа выходят из строя. Со временем поджелудочная железа перестает производить нужный уровень инсулина, и развивается гестационный СД.
После появления малыша на свет в крови матери показатель сахара нормализуется. Но этот факт не является гарантией того, что заболевание не настигнет женщину в будущем.
Факторы риска при беременности
- Повышенный показатель глюкозы в моче.
- Сбой в метаболизме углеводов.
- Лишний вес тела, сопровождающийся нарушением обменных процессов.
- Возраст старше 30 лет.
- Наследственность – наличие 2 типа сахарного диабета у близких родственников.
- Гестоз, токсикоз в тяжелой форме, наблюдаемые в прошлые периоды беременности.
- Патологии сердца и сосудов.
- Гестационный диабет, перенесенный в прошлом.
- Выкидыш, рождение мертвого ребенка или крупного малыша, масса тела которого свыше 4 кг.
- Врожденный порок развития нервной системы, сосудов, сердца у предыдущих детей.
Если женщина попадает хотя бы под одну из указанных категорий, то гинеколог осуществляет особое наблюдение за ее состоянием. Пациентке понадобится частый контроль за уровнем сахара в крови.
Признаки и симптомы
Вычислить гестационный диабет у беременной по симптомам удается далеко не всегда. Связано это с тем, что проявления патологии могут возникать и у здоровой женщины.
При заболевании пациентку беспокоит быстрая утомляемость, ухудшение зрения, ощущение сухости во рту, постоянное желание пить при любых погодных условиях.
Также жалуются дамы на учащенные позывы к опорожнению мочевого пузыря. Обычно такой симптом мучает беременных на поздних сроках, но при диабете он возникает и в первом триместре.
Диагностика
Для выявления гестационного диабета врач назначает лабораторное исследование крови на предмет содержания глюкозы. Проводится анализ раз в 3 месяца. Нормальный показатель сахара в крови составляет не более 5,1 ммоль/л.
Если исследование показывает значение больше этой величины, то доктор назначает проведение теста на толерантность к глюкозе. С этой целью у пациентки берут кровь утром на голодный желудок, затем дают выпить стакан сладкой воды и делают анализ второй раз через час после первого теста. Такая диагностика проводится еще раз через 2 недели.
Как проходит лечение?
Если диагноз «гестационный сахарный диабет» у беременной подтвердился, то лечение осуществляется комплексным путем. Терапия проводится до тех пор, пока ребенок не родится.
В план борьбы с патологией входит:
- Диетическое питание, являющееся главным способом лечения.
- Умеренные физические нагрузки. Наиболее подходящим вариантом доктора считают длительные прогулки пешком.
- Ежедневный контроль показателя глюкозы в крови.
- Систематическое прохождение лабораторного исследования мочи.
- Наблюдение за артериальным давлением.
Для большинства женщин, вынашивающих ребенка, достаточно соблюдать диету, чтобы избавиться от болезни. Если пациентка выполняет рекомендации лечащего врача, то удается обойтись без применения лекарственных препаратов.
Если же диетическое питание не справляется с патологией, то доктор назначает инсулиновую терапию. Гормон вводится посредством уколов. Средства, понижающие уровень сахара в крови, во время беременности не назначают, так как они способны навредить плоду.
Диетическое питание
Успешная терапия гестационного диабета не обходится без соблюдения режима питания – это основное правило лечения беременных пациенток. Пища должна быть разнообразной, сбалансированной. Запрещается резко снижать энергетическую ценность меню.
Врачи советуют питаться 5-6 раз в день и маленькими порциями. Больше всего еды принимается в первой половине дня. Нужно не допускать возникновения чувства голода.
Из рациона питания требуется убрать углеводы, которые легко усваиваются. К таким яствам относят пирожные, торты, булочки, бананы, виноград. Употребление данных продуктов быстро повышает уровень сахара в крови. Отказаться придется и от вкусной, но вредной быстрой пищи – фастфуда.
Также понадобится минимизировать потребление сливочного масла, майонеза и прочих продуктов, обладающих высокой степенью жирностью. Процент приема насыщенных жиров не должен превышать 10. Из мясных блюд стоит исключить колбасу, свинину, полуфабрикаты. Вместо них рекомендуется употреблять нежирные сорта – говядину, птицу, рыбу.
В ежедневном меню должны присутствовать продукты, содержащие большое количество клетчатки: хлеб, крупы, овощи зеленого цвета, зелень. Кроме клетчатки в них имеется множество витаминов и микроэлементов, необходимых для жизнедеятельности организма человека.
Как проходят роды при ГСД?
Врач после обследования женщины определяет, каким способом должны протекать роды при гестационном сахарном диабете. Варианта существует только два: естественное родоразрешение и кесарево сечение. Выбор методики зависит от стадии течения патологии у беременной.
Если родовая деятельность началась неожиданно либо была проведена стимуляция, то появление ребенка на свет естественным путем представляется возможным только в следующих случаях:
- Размер головки малыша совпадает с параметрами таза матери.
- Масса тела ребенка не превышает 4 кг.
- Правильное предлежание плода – вниз головой.
- Наличие возможности визуально наблюдать за состоянием плода в процессе рождения.
- Отсутствие у малыша гипоксии, протекающей в тяжелой степени, и врожденных пороков развития.
Женщины, страдающие гестационным сахарным диабетом при беременности, сталкиваются с некоторыми проблемами: у них раньше времени отходят околоплодные воды, преждевременно начинаются роды, во время появления ребенка мать чувствует сильную слабость в теле, что мешает ей приложить усилия в процессе потуг.
Если женщина страдает диабетом во время беременности, то она должна находиться в стационаре под наблюдением врачей. Обычно после рождения малыш не нуждается в инсулиновой инъекции. Но ребенка следует держать под контролем врачей на протяжении 1,5 месяцев и проверить его толерантность к сахару, что позволит узнать, причинило ли заболевание вред малышу.
Профилактика
Полностью обезопасить себя от возникновения гестационного диабета и его осложнений в период вынашивания ребенка практически невозможно. Часто патологией страдают будущие мамы, которые даже не относятся к группе риска. Самая главная профилактическая мера – соблюдение правил питания при беременности.
Если в прошлом женщина уже болела диабетом в период ожидания малыша, то следующего ребенка необходимо обязательно планировать. Рожать разрешается не раньше, чем через 2 года после последних родов. Для предотвращения рецидива гестационного заболевания требуется за 6 месяцев до зачатия начать следить за весом тела, ежедневно заниматься физическими упражнениями, регулярно проходить лабораторные исследования на предмет показателя глюкозы в крови.
Не следует принимать лекарственные препараты без рекомендации доктора. Некоторые средства при произвольном приеме способны привести к развитию рассматриваемой патологии.
Гестационный сахарный диабет способен привести к неблагоприятным последствиям для беременной женщины и ее малыша. Поэтому крайне важно планировать беременность и выполнять все рекомендации доктора.
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.
Как правило, нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель. При этом необходимо учитывать массу плода:
- если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900 г, роды индуцируют
- при массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют.
Досрочное родоразрешение предпринимают при
- тяжелой нефропатии с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией;
- тяжелой ишемической болезни сердца;
- прогрессирующей пролиферативной ретинопатии
- резком ухудшении состояния плода
Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути, которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1-2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.
Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета. Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути.
Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения - длительная эпидуральная анестезия.
Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете 1 типа - контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.
При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении:
- больная с утра не должна принимать пищу;
- утром перед индукцией родов больной устанавливается капельница с 5% раствором глюкозы и физиологическим раствором. Инсулин вводят по одной из следующих схем:
- А. Простой инсулин вводится п/к каждые 4-6 часов, в соответствии с уровнем гликемии ИЛИ
- Б. Внутривенная инфузия инсулина с начальной скоростью 1-2 Ед/час (10-20 мл раствора). Скорость введения меняется таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5 – 8,3 ммоль/л (идеально 4,4-5,6 ммоль/л).
- Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу.
- Необходимо частое определение уровня ГК.
- Введение инсулина прекращается и не возобновляется, пока уровень гликемии не превышает 8,3 ммоль/л.
- Внутривенное введение жидкости прекращается, когда больная начинает обычное питание и если уровень гликемии выше 5 ммоль/л.
- После 1-3 дней сниженной потребности в инсулине больная возвращается к режиму инсулинотерапии, который был у нее до беременности (если он был удовлетворительным).
Описанная выше схема ведения родов у больных сахарным диабетом может усложниться, если роды произошли раньше времени. В этом случае больной могут требоваться большие количества раствора глюкозы для предотвращения гипогликемии.
Использование в терапии больной сальбутамола для предотвращения преждевременных родов или стероидных гормонов требует повышенных доз инсулина.
Течение родов у беременных сахарным диабетом часто осложняется преждевременным излитием околоплодных вод. Причины этого - инфекционное поражение оболочек, т.е. синдром хорионамниотической инфекции. Он может быть клинически проявляемым или бессимптомным, т.е. инфекция персистирует, внедряется в оболочки и способствует их разрыву, выделяя протеолитические ферменты (это бета - гемолитический стрептококк, различные вирусы). К тому же у беременной, страдающей сахарным диабетом мало Ig A, снижено железо и любая инфекция может приводить к разрыву оболочек, как дородовому, так и раннему (с началом схваток) – разрыв в месте наименьшего сопротивления и излитие вод. Плюс само по себе многоводие и крупный плод - тоже перерастягивают оболочки.
В связи с дисгормональным состоянием наблюдается повышенная контрактильность нижнего сегмента. Известно, что состояние тонуса миометрия зависит от вегетативной нервной системы: симпатическая сокращает, парасимпатическая – расслабляет. У женщин с сахарным диабетом наблюдается нарушение вегетативной регуляции течения родового акта, дисфункция, от которой зависит течение родов. Если наблюдается дисфункция в сторону активации симпатической нервной системы, то будет дискоординация родовой деятельности или слабость родовой деятельности, при дисфункции в сторону парасимпатической системы.
Клинически узкий таз – потому что крупный плод (фетопатик). Если у девочки диабет манифестировал в подростковом возрасте и совпал с формированием костного таза, то таз развивается часто "джинсовый", андрогенный, т.е. поперечно-суженный, который в длину вырос хорошо, а в ширину и формирование полости у него нет. В настоящее время поперечно-суженный таз выходит на одно из первых мест в классификации.
Гипоксия плода. У здоровой женщины ко времени родов идет адекватный выброс бета - эндорфинов, которые вызывают у плода сон на протяжении всего периода родов (плод защищен от родового акта). Тот плод, который просыпается в родах – заглатывает околоплодные воды, не может уснуть и сам нарушает течение своего родового акта.
Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы).
При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно.
Показаниями к плановому кесареву сечению, за исключением общепринятых, дополнительно при сахарном диабете являются следующие:
- выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;
- тазовое предлежание плода;
- наличие крупного плода;
- прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.
При родоразрешении оставлять длинную пуповину для проведения, при необходимости, реанимационных мероприятий.
При родах через естественные родовые пути во втором периоде родов характерным осложнением при сахарном диабете является затрудненное выведение плечевого пояса, потому что рождается фетопатик, "кушингоидный" ребенок с большими плечами, крупным личиком, петехиальными кровоизлияниями, пушковым волосом, толстый, отечный. Диспропорциональный плечевой пояс не может пройти через нормальный прямой размер выхода таза. Это ведет к повышению родовой травмы, как у матери, так и у плода, к повышению оперативных родоразрешающих пособий (эпизио-, перинеотомия), а этим женщинам нежелательны любые раны (сахарный диабет, анемия, высокий индекс инфицированности), в результате чего у них осложняется послеродовый период;
Кроме этого послеродовый период может осложняться кровотечением, гипогалактией и высокой частотой послеродовых инфекционных заболеваний (присоединение нозокомиальной инфекции, на которую обычные здоровые женщины не реагируют), замедленной регенерацией кожных ран (как и у женщин с глубоким железодефицитом), когда совершенно асептично зашиваем промежность, а она совершенно асептично через 7 дней разваливается в связи с отсутствием регенерации тканей.
После родов потребность во вводимом инсулине быстро снижается. В раннем послеродовом периоде женщины, перенесшие гестационный диабет и многие женщины с диабетом 2-го типа больше не нуждаются в инсулинотерапии и связанном с ней строгом соблюдении режима приема пищи.
При диабете 1-го типа потребность в инсулине тоже резко снижается, но примерно через 72 часа после родов вновь постепенно нарастает. Однако больная должна знать и о несколько ином варианте, когда при диабете 1-го типа тенденция к снижению доз вводимого инсулина появляется уже за 7-10 дней до родов. После родов потребность в инсулине уменьшается еще больше, и начинает увеличиваться не через 72 часа, а позже. Только через 2 недели потребность в инсулине, как правило, возвращается до уровня, присущего данной больной до начала беременности.
При любом из рассмотренных вариантов в первую неделю послеродового периода женщины с диабетом 1-го типа нуждаются в индивидуальной коррекции инсулино- и диетотерапии для достижения оптимальной компенсации углеводного обмена и предупреждения гипогликемии.
Обычно грудное вскармливание ребенка при сахарном диабете 1-го типа возможно, но при этом требуется большее количество принимаемой пищи и увеличение доз вводимого инсулина. Кормление грудью может вызывать гипогликемию. Поэтому перед каждым прикладыванием ребенка к груди кормящая мать должна принять пищу, содержащую углеводы, например, кусочек хлеба с молоком или кефиром. При первых признаках гипогликемии достаточно выпить стакан молока или 100 мл апельсинового или другого не очень сладкого сока (разрешенного педиатром) с кусочком хлеба или одним печеньем. Следует учитывать, что гипогликемия нередко сменяется рикошетной гипергликемией. Прием слишком большого количества углеводов при появлении предвестников гипогликемии может усилить рикошетную гипергликемию.
В большинстве случаев гестационного сахарного диабета нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.
Тактика ведения больных после родов (определяет эндокринолог)
- Снижение дозы инсулина.
- Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии!).
- Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.
- Контрацепция 1,0-1,5 года.
|
Дети с диабетической фетопатией нуждаются в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с дыхательными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС. Основные принципы реанимационных мероприятий:
Проводится:
В раннем неонатальном периоде дети с диабетической фетопатией адаптируются тяжело, что выражается развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением. |
Описание:
Гестационный (ГСД) (ВОЗ, 1999) - ,относящаяся к категориям сахарный диабет (СД) или нарушенная толерантность к глюкозе, возникшая или впервые выявленная во время беременности, причем не исключается возможность того, что могло предшествовать беременности, но оно не было установлено.
По данным масштабных эпидемиологических исследований ГСД диагностируется примерно у 4% беременных кавказоидной расы. Распространенность ГСД может варьировать от 1 до 14% (в среднем 7%), что зависит от анализируемой популяции женщин и частоты применения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), применяемого для диагностики заболевания. Распространенность и заболеваемость ГСД в нашей стране не известна, так как эпидемиологические исследования в соответствии с международными стандартами изучения этой проблемы не проводились. Также плохо организована программа скрининга и диагностики ГСД. При этом по данным ВОЗ в популяциях, схожих по численности с Россией, а именно в странах Евросоюза и США в 2009 г было зафиксировано 230.000 случаев ГСД.
Причины гестационного диабета (диабета беременных):
Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогрестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, и прибавкой веса.
При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД2 типа, и т.д., секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии.
Патогенез СД1 типа, других типов СД, которые могут впервые дебютировать во время беременности и также относятся к категории ГСД, ничем не отличается от такового у небеременных женщин.
Симптомы гестационного диабета (диабета беременных):
Гестационный сахарный диабет чаще не имеет клинических проявлений, связанных с гипергликемией, таких как , снижение веса, зуд, Поэтому необходимо проводить активный скрининг этого заболевания.
Акушерские и перинатальные осложнения.
Гипергликемия у матери приводит к развитию диабетической фетопатии. Риск развития врожденных пороков развития и самопроизвольных абортов при ГСД такой же, как в общей популяции и не связан с декомпенсацией СД, так как часто ГСД развивается после завершения органогенеза у плода.
Декомпенсация ГСД может явиться причиной наступления перинатальной смерти. При ГСД чаще развивается преэклампсия и , что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Диабетическая фетопатия является одной из основных причин перинатальных потерь у женщин с ГСД. Она нередко обуславливает , асфиксию при рождении, метаболические и другие нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами наонатальных болезней и смертности.
Основным субстратом для развития плода является глюкоза, которую плод получает от матери, так как синтезировать ее самостоятельно не может. Глюкоза проникает к плоду посредством облегченной диффузии. Трансплацентарным переносчиком глюкозы у человека является GLUT-1. Так же беспрепятственно проникают через плаценту и кетовые тела. Гипергликемия и кетонемия являются основными триггерными веществами в запуске механизма развития диабетической фетопатии.
Сама по себе гипергликемия приводит к морфологическим изменениям формирующейся плаценты. При хронической декомпенсации СД у матери в плаценте выявляется утолщение стенок сосудов, к концу беременности имеет место даже атеросклеротическое поражение спиральных артерий, фокальные некрозы синтициотрофобласта. Плацента увеличивается в размерах, за счет пролиферации цитотрофобласта, отека и фиброза стромы ворсин, разветвления и увеличения их общей поверхности. Снижение объема межворсинчатого пространства, приводит к снижению кровотока в фетоплацентарном комплексе и к хронической плода, которая и так развивается при высоком уровне HbA1c у матери, имеющего высокое сродство к кислороду.
Избыточное поступление глюкозы к плоду после 13 недели беременности приводит к гипертрофии и гиперплазии его β-клеток. По данным экспериментальных и клинических наблюдений это приводит к фетальной гиперинсулинемии, чем в основном и обусловлены дальнейшие патологические изменения, развивающиеся у плода. Так в плазме пуповины и амниотической жидкости плодов с макросомией были обнаружены высокие уровни общего и связанного инсулина, С-пептида, инсулиноподобных факторов роста1 и 2.
Декомпенсация углеводного обмена у матери во время первых 2-х триметров беременности может наоборот привести к истощению β-клеток плода, к гипоинсулинемии и впоследствии к развитию синдрома задержки внутриутробного роста плода.
После 28 недели беременности, когда у плода появляется возможность самостоятельно синтезировать триглицериды и формировать подкожную жировую клетчатку, фетальная гиперинсулинемия является основной причиной развития синдрома опережения внутриутробного развития плода вследствие стимулированной активации липогенеза у плода. При динамическом ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляется увеличение основных размеров плода в сравнении с реальным сроком гестации более чем на 2 недели, или > 90 перцентиля по оценке таблиц динамики внутриутробного роста плода. Другими УЗ-признаками начинающейся диабетической фетопатии являются , диспропорция размеров плода, отечность тканей и подкожной жировой клетчатки, что также обусловлено гиперинсулинемией у плода вследствие декомпенсации СД матери. Ультразвуковым признакам фетопатии посвящена отдельная статья Ордынского В.Ф.
На фоне хронической гипоксии повышается синтез фетального гемоглобина (HbF), имеющего большее сродство к кислороду и глюкозе в сравнении с HbA, что способствует усугублению гипоксии. Последняя является причиной увеличения эритропоэза у плода из-за значительной активации синтеза фетального эритропоэтина.
Развивается органомегалия, в основном за счет печени и селезенки. Имеет место значительная задержка формирования и развития легочной ткани у плода на фоне декомпенсации СД у матери.
Сама по себе декомпенсация СД во время 3-го триместра может явиться причиной перинатальных потерь. Транзиторные подъемы уровня гликемии у матери на 36 – 38 неделе беременности в течение дня перед приемами пищи более 7,8 ммоль/л (цельная капиллярная кровь) могут привести к антенатальной гибели плода.
Диабетическая фетопатияявляется основной причиной неонатальных заболеваний детей, рожденных от матерей с ГСД. Даже при доношенной беременности врачам неонатологам приходится иметь дело с функционально и морфологически незрелыми новорожденными, часто требующими этапного лечения.
К фенотипическим признакам диабетической фетопатии при рождении ребенка относятся: макросомия, диспластическое ожирение, лунообразное лицо, короткая шея, заплывшие глаза, гипертрихоз, пастозность, на ногах, пояснице, выраженный плечевой пояс, длинное туловище, короткие конечности, гепатомегалия, спленомегалия. Такой ребенок внешне очень похож на больного с синдромом гиперкортицизма.
. Под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста плода при недоношенной беременности. Макросомия на фоне ГСД у матери встречается в 25-42% случаев по сравнению с 8-14% в общей популяции. Макросомия является причиной более частого родоразрешения путем кесарева сечения, а также родового травматизма. К родовым травмам, которые часто связаны с рождением крупного ребенка через естественные родовые пути, относятся , диафрагмального нерва, паралич Эрба, повреждения головы, шеи и внутренних органов, асфиксию плода в родах. может привести к острым фатальным изменениям новорожденного: недостаточности функции легких, почек и центральной нервной системы.
«Искусный пекарь усыпил больную,
Рассек без боли чрево, заглянув.
Младенцу он головку повернул
И бережно извлек его оттуда -
Никто не видывал такого чуда...
»
Так восторженно и возвышенно описывал тысячелетие назад поэт и мыслитель Фирдуоси операцию кесарева сечения . По преданию, Гай Юлий Цезарь появился на свет именно так, отсюда и родилось крылатое выражение: «Богу - богово, кесарю - кесарево», намекающее на то, что кому суждены в этом мире великие свершения, и рождается на свет божий не как простые смертные. Намек, между прочим, не лишен основания: «наследники Цезаря» (Кесаря), то есть родившиеся с помощью операции кесарева сечения, как подтверждают современные исследования, чаще других преуспевают в учебе, научной и деловой карьере - возможно, именно потому, что их мозг при рождении не подвергался жестоким нагрузкам.
По, конечно же, не ради будущего «вундеркинда» женщина добровольно ложится на операционный стол - тому причиной веские основания, продиктованные состоянием здоровья ее самой и плода. В последние годы во всем мире увеличивается частота кесаревых сечений, сейчас она составляет 15-20 процентов .
А при наличии у беременной женщины сахарного диабета вероятность применения к ней этой родовспомогательной операции увеличивается до 60 процентов .
Основными показаниями для планового кесарева сечения при диабете являются:
- лабильное (неустойчивое) его течение,
- сосудистые осложнения,
- прогрессирующая гипоксия плода,
- неправильное его положение,
- крупный плод,
- тяжелый гестоз,
- многоводие,
- отсутствие биологической готовности к родам.
В прошлых встречах под этой рубрикой, дорогие читательницы, мы с вами подробно говорили о том, как постараться избежать в период беременности этих осложнений. Но в жизни, к сожалению, не у всех и не всегда все получается по правилам.
А в итоге наша клиника, которая является центром для родоразрешения беременных с эндокринной патологией имеет такую статистику: примерно у 50 процентов страдающих диабетом женщин к исходу беременности развивается гестоз , у 50 процентов - многоводие ; у 30 процентов - пиелонефрит ...
Но говоря о том, почему в наши дни акушеры столь часто прибегают к операции кесарева сечения, хочу подчеркнуть: она становится для многих женщин не только жизненной необходимостью, но и счастливой возможностью иметь живого, здорового ребенка и остаться самой способной вырастить и воспитать его, а может быть, и подарить в будущем своему первенцу сестренку или братика. Я имею в виду достижения медицины, позволяющие сегодня на ранних этапах диагностировать и своевременно коррегировать нарушения в организме женщины и во внутриутробном состоянии плода; внедрение в практику системы выявления группы высокого риска по различным видам акушерской и сопутствующей патологии, системы мониторного контроля во время родов и многое другое.
По технике выполнения операция кесарева сечения не является сложной , но по моральной нагрузке для врача она тяжела и ответственна. Ведь на операционном столе перед хирургом - две жизни, и невозможно отдать предпочтение ни одной из них. Поверьте, волнение, я бы даже уточнила: профессиональное волнение, утихает лишь тогда, когда мама по окончании операции услышит первый крик своего крошечного Цезаря.
Но срокам выполнения различают плановое кесарево сечение и экстренное . При плановом женщину к операции готовят заранее, выполняют соответствующие медико-гигиенические процедуры, операцию проводят в оптимальный гестационный срок. При сахарном диабете с неосложненным течением беременности он обычно составляет 38 недель, но в иных случаях может колебаться в пределах 32-38 недель.
Экстренно проводят кесарево сечение , как правило, при появлении осложнений в течении родов (слабые схватки, появление или нарастание гипоксии, диспропорция между размерами плода и тазом матери). Иногда показания к неожиданной операции возникают при ухудшении в течение болезни матери (декомпенсация диабета, сердечной деятельности, низкие оценки биофизического профиля плода).
Необходимость выполнения неотложной операции вызывает стресс у обеих сторон, у пациентки и врача, вот почему важно поступить в роддом заранее по направлению участкового врача.
Обезболивание при операции - общее, иногда ее выполняют под перидуральной анестезией.
В последнее время обычно применяют методику операции в нижнем маточном сегменте , делая разрез в поперечном направлении - так в меньшей степени повреждаются сосуды и мышечные волокна.
В среднем операция длится 55-60 минут, кровопотери составляют 600-800 мл . Обычно женщина просыпается от наркоза уже на операционном столе - и ей сообщают, кто родился, с каким весом и ростом. Несколько дней ей предстоит провести в послеоперационной лалате, пройти соответствующий лечебный курс, который направлен на предупреждение послеоперационных осложнений, заживление раны и на отработку дальнейшей тактики инсулинотерапии.
Наступление новой, запланированной беременности после кесарева сечения допустимо не раньше, чем через 2 года , когда шов на матке надежно зарубцуется. Поэтому уже в роддоме врачи обязательно посоветуют молодой маме заранее подумать о методах предохранения. Впрочем, накануне планового кесарева сечения женщине, которая в дальнейшем уже не рассчитывает рожать, могут предложить стерилизацию, т. е. перевязку маточных труб. И та, у кого есть время обдумать это предложение, а возможно, и обсудить его с мужем, соглашаясь на этот шаг, надежно застраховывается от нежелательной беременности, целиком посвящает себя радости супружества и материнства.
Ольга Овсянкина
, кандидат медицинских наук.
Журнал «Диабетик» № 6 за 1994 год.
